病歷號碼：_____________

病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術(shù)麻醉：

一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式。

二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險（參閱背面麻醉說明書）

貴院實施手術(shù)麻醉時，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_________醫(yī)院（診所）

立同意書人：___________

簽章：_________________

身份證號碼：___________

地址：_________________

電話：_________________

與病人的關(guān)系：_________

______年______月_____日

附注

一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。

三、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后，如有再度實施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說明并再簽署同意書，始得為之。

四、診所實施門診手術(shù)時，準用本同意書。麻醉合同樣本

麻醉說明書

一、由于您的病情，手術(shù)是必要的治療。正因為手術(shù)，您必須同時接受麻醉，除輔助手術(shù)順利施行外，可以使您免除手術(shù)時的痛苦和恐懼，并維護您生理功能的穩(wěn)定，但對于部分接受麻醉的病人而言，或全身麻醉，或區(qū)域麻醉，均有可能發(fā)生以下副作用及并發(fā)癥：

1.對于已有或潛在性心臟血管系統(tǒng)疾病的病人而言，在手術(shù)中或麻醉后較易引起突發(fā)性急性心肌梗塞。

2.對于已有潛在性心臟血管系統(tǒng)或腦血管系統(tǒng)疾病的病人而言，在手術(shù)中或麻醉后較易發(fā)生腦中風(fēng)。

3.緊急手術(shù)，或隱瞞進食，或因腹內(nèi)壓高（如膠阻塞、懷孕等）的病人，在執(zhí)行麻醉時有可能導(dǎo)致嘔吐，因而造成吸人性肺炎。

4.對于特異體質(zhì)的病人，麻醉可引發(fā)惡性發(fā)燒（這是一種潛在遺傳疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無適當之事前試驗）

5.由于藥物特異過敏或因輸血而導(dǎo)致的突發(fā)性反應(yīng)。

6.區(qū)域麻醉有可能導(dǎo)致短期或長期的神經(jīng)傷害。

7.其他偶發(fā)的病變。