反請求申請書

　　

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　　│　申請人(答辯人)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　法定代表人(或代表人)姓名　　　　　　　　　　 職　　務(wù)　　　　　　　　 │
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　　│　被申請人(被答辯人)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　法定代表人(或代表人)姓名　　　　　　　　　　 職　　務(wù)　　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　案　　由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　反請求　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│事實(shí)與理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　 仲裁委員會　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│　　附：1．證據(jù)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│　　　　2．本申請書副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　　　　　　　　　　　　　　　 反請求申請書　　
　　申請人(答辯人)：____________________________________________________________
　　住所：______________________________________________________________________
　　法定代表人：________________職務(wù)：________________電話：________________
　　委托代理人：________________工作單位：________________
　　性別：________________年齡：________________
　　職務(wù)：________________電話：________________
　　被申請人(被答辯人)：________________________________________________________
　　住所：______________________________________________________________________
　　法定代表人：________________職務(wù)：________________電話：________________
　　委托代理人：________________工作單位：________________
　　性別：________________年齡：________________
　　職務(wù)：________________電話：________________
　　反請求：
　　1．　由被申請人承擔(dān)因其違約行為給申請人造成的經(jīng)濟(jì)損失____________元；
　　2．仲裁費(fèi)用由被申請人負(fù)擔(dān)。
　　事實(shí)與理由：
　　(事實(shí)經(jīng)過)____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
　　(要求被申請人承擔(dān)責(zé)任的理由)__________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________　　
　　此致
　　________________仲裁委員會