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　(　??)____民___字第___號
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　　原告：___________________________________(寫明姓名或名稱等基本情況)
　　被告：___________________________________(寫明姓名或名稱等基本情況)
　　
???_________________________________________(當事人和其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。)
???本院于_______年_______月______日立案受理了原告訴被告_____________(寫明案由)一案。依法由審判員___________適用簡易程序公開(或不公開)進行審理。_______________________(寫明當事人的訴訟請求和簡要事實)
???根據(jù)最高人民法院《關(guān)于適用簡易程序?qū)徖砻袷掳讣娜舾梢?guī)定》第十四條的規(guī)定，本案經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：
　　
???___________________________________(寫明協(xié)議的內(nèi)容)。
　　___________________________________(寫明訴訟費用的負擔)。
　　雙方當事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。
　　
???上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。
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審判員_____________
_____年____月____日
(院印)_____________
???本件與原本核對無異
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書記員_____________
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???附：
???1 ．本樣式供人民法院在適用調(diào)解前置程序制作具有法律效力的民事調(diào)解書時使用。
???2．“協(xié)議內(nèi)容”，是指當事人自愿達成解決爭訟的協(xié)議條款?！霸V訟費用的負擔”，如果是由雙方當事人協(xié)商解決的，可以作為調(diào)解協(xié)議的最后一項內(nèi)容予以寫明；如果訴訟費用是由人民法院決定的，應(yīng)當在協(xié)議內(nèi)容之后另起一行寫明。
　　3．民事調(diào)解書經(jīng)書記員核對無異后，加蓋“本件與原本核對無異”章。