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　(　?)____民___字第___號
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???原告：_______________________________(寫明姓名或名稱等基本情況)
???被告：_______________________________(寫明姓名或名稱等基本情況)
???___________________________________(當(dāng)事人和其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。)
　　本院于________年______月________日立案受理了原告訴被告_________________(寫明案由)一案。依法由審判員___________適用簡易程序公開(或不公開)進行審理。_____________________________________(寫明當(dāng)事人的訴訟請求和簡要事實)
　　
???本案在審理過程中，雙方當(dāng)事人請求本院確認其自行達成的如下協(xié)議：
　　_________________________________________(寫明協(xié)議的內(nèi)容)。
???_________________________________________(寫明訴訟費用的負擔(dān))。
???雙方當(dāng)事人一致同意本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容自雙方在調(diào)解協(xié)議上簽名或捺印后即具有法律效力。
　　
???上述協(xié)議，不違反法律規(guī)定，本院予以確認。
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審判員______________
_____年____月_____日
(院印)______________
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???本件與原本核對無異
書記員_____________
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???附：
???1．本樣式供人 民法院在當(dāng)事人達成和解協(xié)議后制作具有法律效力的民事調(diào)解書時使用。
???2．“協(xié)議內(nèi)容”，是指當(dāng)事人自愿達成解決爭訟的協(xié)議條款?！霸V訟費用的負擔(dān)”，如果是由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決的，可以作為調(diào)解協(xié)議的最后一項內(nèi)容予以寫明；如果訴訟費用是由人民法院決定的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議內(nèi)容之后另起一行寫明。
???3．民事調(diào)解書經(jīng)書記員核對無異后，加蓋“本件與原本核對無異”章。