農(nóng)村養(yǎng)老保險 生育保險報銷條件 意外傷害保險 人身意外傷害保險 醫(yī)療保險報銷 保險索賠

在審理機動車交通事故責(zé)任糾紛案件中，不論是機動車交通事故責(zé)任強制保險還是機動車交通事故第三者責(zé)任險，其保險條款中均有約定“根據(jù)國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在保險單載明的賠償限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額”，保險公司常依據(jù)保該約定，要求在受害者醫(yī)療費用中核減自費藥品費用。實踐中，各地法院做法不一，有的支持該項請求，有的不予支持。保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療費用中的自費藥品的費用。理由如下：

一、國家基本醫(yī)療保險屬于國家醫(yī)療保障制度范疇，其目的是為了建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。而保險則是一種經(jīng)濟行為，其目的在于對危險事故造成的損失進行補償。作為投保人，也就是機動車所有人或者占有人，其訂立保險合同的目的在于獲得合理的經(jīng)濟補償，分散車輛在行駛過程中給他人造成的人身及財產(chǎn)損害的風(fēng)險。而如果保險公司作為承保人不能將受害人的合理損失全部賠償，顯然不符合投保人的投保初衷。而藥物則是幫助患者恢復(fù)的物品，在治療過程中究竟是用哪些藥、用量多少，受害人和被保險人都非專業(yè)人員，無從知曉。因此，只要是為了治療受害人所用的藥物而支付的合理費用，保險人都應(yīng)當(dāng)予以賠償，而不能已部分藥物不在國家基本醫(yī)療保險標準內(nèi)的藥物范圍內(nèi)而拒絕理賠。另外，國家基本醫(yī)療保險標準內(nèi)的藥物與自費藥物的用途并無質(zhì)的區(qū)別，具體用什么藥品對患者更有利，療效更好，都是醫(yī)師根據(jù)患者病情作出的選擇，患者及其家屬不可能干預(yù)。在通常情況下，人們不會無故服藥，也不會服用與本身病情無關(guān)的藥物。因此，以不可歸咎于被保險人的事項作為拒賠理由顯然有失公允。

二、被告制定的保險條款中關(guān)于自費藥其可免于賠付的條款違反了《合同法》及《保險法》公平、公正、誠實信用的立法精神。該條免責(zé)條款作為保險合同的一條格式條款，是被各家保險公司所采用的，通常情況下是不會作出修改的，如果在投保人提出修改要求而保險公司拒絕的情況下，投保人又沒有其他保險公司投保，只能是委曲求全，不得已接受，不然保險公司可以拒保。雖然機動車交通事故責(zé)任強制保險是保險公司不可以拒保的，但其保險條款也是經(jīng)過保監(jiān)會認可的條款，也是不可能隨意修改的。因此，在保險公司未能證明受害人所服用的藥物是治療與事故無關(guān)的疾病的情況下，保險公司應(yīng)對受害人因被保險機動車造成損害所發(fā)生的全部醫(yī)療費用進行理賠。

三、司法制度的功能要求法院作出的判決對于爭議事項是一次性和全面的終結(jié)。法院作為司法者，在發(fā)現(xiàn)一些違反基本法律精神和法律原則的情況時，應(yīng)發(fā)揮司法的功能，糾正不公，維護弱勢群體的利益，否則不利于發(fā)揮司法的功能，也不符合維護社會和諧的要求。

為此，保險公司僅以藥物屬自費用藥為由拒賠理由難以成立。交強險及商業(yè)第三者責(zé)任保險其創(chuàng)設(shè)的目的是為了保障受害人依法得到賠償，是國家為了分散損害、妥善處理糾紛、使受害人及時獲得賠償?shù)囊环N公益性救濟手段，如果將非國家基本醫(yī)療保險用藥排除在保險賠償范圍內(nèi)，而將承擔(dān)的風(fēng)險由投保人和受害人承擔(dān)，顯然違背了立法的初衷。

總之，交通事故中的自費藥品賠付交 由具備一定法律知識和工作經(jīng)驗的律師來處理，既可以防范法律糾紛，也可以更好地解決法律糾紛，最大限度地避免或降低經(jīng)濟損失，有效地保障公民、法人的合法權(quán)益。 為了更好地幫您解決訴訟問題，防止陷入法律誤區(qū)，您可以通過律霸委托當(dāng)?shù)赜薪?jīng)驗的律師為您提供專業(yè)的法律服務(wù)，使您的合法權(quán)益得到最大限度的保護。

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