糾紛中醫(yī)療機構舉證責任的認定

舉證責任是指當事人對自己提出的主張，有提出證據(jù)并加以證明的責任，它的內(nèi)容，一是行為責任，就是由誰舉證，二是后果責任，就是舉證不能和舉證不足的后果究竟由誰承擔。具體包括：

(1)當事人對自己提出的主張，應當提出證據(jù);

(2)當事人對自己提供的證據(jù)，應當加以證明，以表明自己所提供的證據(jù)能夠證明其主張;

(3)若當事人對自己的主張不能提供證據(jù)或提供證據(jù)后不能證明自己的主張，將可能導致法院對自己不利的裁判，即承擔敗訴的結果。

在審理醫(yī)療糾紛案件時，應當根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，按照侵權損害賠償責任構成要件，審查有無侵權以及侵權人是否存在主觀過錯，以此來判斷醫(yī)療機構是否應當承擔民事?lián)p害賠償責任。從2002年4月1日起正式設身處地的《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(下稱《若干規(guī)定》)第4條第(八)項規(guī)定：因行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及過錯承擔舉證責任。這就是醫(yī)療糾紛舉證責任倒置的規(guī)定。

【糾紛中醫(yī)療機構的舉證責任】

在《若干規(guī)定》實施之前，依據(jù)我國1991年《民事訴訟法》第64條的規(guī)定，舉證責任遵循“誰主張，誰舉證”的原則，這意味著在醫(yī)療糾紛案件中，患者有責任對自己的特殊性，醫(yī)療行業(yè)是一項技術性很高的待業(yè)，專業(yè)性較強，要由不懂醫(yī)或醫(yī)學知識較少的中尉得一方來舉證證明醫(yī)院在醫(yī)療行為中有過錯，是很困難的。《若干規(guī)定》中規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及過錯承擔舉證責任”，不僅是對《民事訴訟法》舉證責任理論上的進一步完善，而且也對保護處于弱勢的患者一方的合法權益具有重要的實踐意義。

專業(yè)案件由被告舉證的例子在國外很多，德國很早就認為醫(yī)療糾紛案件的舉證責任在醫(yī)師，醫(yī)師執(zhí)業(yè)就應該將各項醫(yī)療處置詳載于，即不用擔心不知如何辯解;此類專業(yè)案件的舉證責任倒置是世界趨勢。實行舉證責任倒置，立法時所考慮的因素通常有兩個，一是舉證的難易程度;二是是否有利于被害人進行保護。如果將某一案件事實的舉證責任加在無視了證據(jù)材料又缺乏必要的收集證據(jù)的條件與手段的當事人身上，而占有或接近證據(jù)材料、有條件有能力收集證據(jù)的另一方當事人反倒不負舉證責任，勢必造成顯而易見的不公平。醫(yī)療糾紛案件實行舉證責任倒置，也是從優(yōu)先保護被害人的需要考慮。此外，“舉證責任倒置”的實施，也是從案件辦理的公正和效率角度考慮，有早于及時全面地取得證據(jù)。

如果醫(yī)療糾紛經(jīng)過和解和行政調解得不到有效解決，最后途徑便是民事訴訟。一旦進入訴訟程序，責任的認定就成了關鍵問題。醫(yī)療訴訟的責任認定一般有三種：法官判定、技術鑒定和醫(yī)療過錯司法鑒定。

1、法官直接判定

并不是所有醫(yī)療糾紛都必須經(jīng)過醫(yī)療鑒定才能明確責任，根據(jù)《民事訴訟法》第72條規(guī)定“人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定;沒有法定鑒定部門的，由人民法院指定的鑒定部門鑒定”。問題的關鍵在于醫(yī)療糾紛案件爭議的事實是不是“專門性問題”，法官是否“認為需要鑒定”。

從前面醫(yī)療糾紛概念的分析可以得知，有些醫(yī)療糾紛爭議事實并不是專業(yè)醫(yī)療問題，甚至不涉及醫(yī)學知識，法官沒有必要依申請或依職權安排醫(yī)療鑒定。

2、醫(yī)療事故技術鑒定

按照《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》，目前我國醫(yī)療事故技術鑒定分為首次鑒定和再次鑒定，首次鑒定工作由設區(qū)的市級和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣(市)級地方醫(yī)學會組織專家鑒定組進行;再次鑒定工作由省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學會組織進行;對疑難、復雜并在全國有重大影響的醫(yī)療事故爭議，省級衛(wèi)生行政部門可以商請中華醫(yī)學會組織醫(yī)療事故技術鑒定。但一般情況下，再次鑒定就是最終鑒定。

鑒定結論應該包括：醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī);醫(yī)療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系;醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責任程度;醫(yī)療事故等級等內(nèi)容。

鑒定組會綜合分析醫(yī)療過失行為在導致醫(yī)療事故損害后果中的作用、患者原有疾病狀況等因素，判定醫(yī)療過失行為的責任程度，從重到輕分為4級，完全責任、主要責任、次要責任和輕微責任。鑒定結論中的責任認定直接關系到賠償項目、范圍和數(shù)額的最終確定。

醫(yī)療事故等級分為四級十二等，分別是一級甲、乙等醫(yī)療事故;二級甲、乙、丙、丁等醫(yī)療事故;三級甲、乙、丙、丁、戊等醫(yī)療事故;四級醫(yī)療事故。對于傷殘患者，醫(yī)療事故一級乙等至三級戊等對應傷殘等級一至十級。司法實踐中，事故等級與賠償數(shù)額之間不存在正比關系。

3、醫(yī)療過錯司法鑒定

從2005年10月1日起，全國人大會常委會《關于司法鑒定管理問題的決定》正式實施，其中規(guī)定“在訴訟中，對本決定第二條所規(guī)定的鑒定事項發(fā)生爭議，需要鑒定的，應當委托列入鑒定人名冊的鑒定人進行鑒定。鑒定人從事司法鑒定業(yè)務，由所在的鑒定機構統(tǒng)一接受委托。鑒定人和鑒定機構應當在鑒定人和鑒定機構名冊注明的業(yè)務范圍內(nèi)從事司法鑒定業(yè)務”。《決定》也明確了鑒定人依法回避和出庭作證制度。