衛(wèi)生部辦公廳 　　衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《甲型H1N1流感診療方案(2010年版)》的通知 　　衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕79號 　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： 　　為科學(xué)、規(guī)范、有效地開展甲型H1N1流感醫(yī)療救治工作，我部組織甲型H1N1流感臨床專家組，結(jié)合我國甲型H1N1流感實際診療經(jīng)驗，借鑒世界衛(wèi)生組織和其他國家、地區(qū)甲型H1N1流感救治相關(guān)資料，對《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》進行了修訂、完善，制定了《甲型H1N1流感診療方案(2010年版)》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，供醫(yī)療機構(gòu)在甲型H1N1流感臨床診療工作中使用。 　　《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》(衛(wèi)發(fā)明電〔2009〕188號)同時廢止。 　　二〇一〇年四月三十日 　　(信息公開形式：主動公開) 　　甲型H1N1流感診療方案(2010年版) 　　2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織(WHO)初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級別提升為6級，全球進入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。 　　本診療方案是在《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》基礎(chǔ)上，結(jié)合近期國內(nèi)外研究成果及我國甲型H1N1流感診療經(jīng)驗，增加了有關(guān)兒童及孕產(chǎn)婦患者的臨床特點及治療原則修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進一步觀察和研究。 　　一、病原學(xué) 　　甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(Influenza virus A)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感;對熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。 　　二、流行病學(xué) 　　(一)傳染源。 　　甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有一定的傳染性。目前尚無動物傳染人類的證據(jù)。 　　(二)傳播途徑。 　　主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進一步確證。 　　(三)易感人群。 　　人群普遍易感。接種甲型H1N1流感疫苗可有效預(yù)防感染。 　　(四)較易成為重癥病例的高危人群。 　　下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)給予高度重視，盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。 　　1.妊娠期婦女; 　　2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長期服用阿司匹林者; 　　3.肥胖者(體重指數(shù)大于30); 　　4.年齡3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛; 　　2.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺; 　　3.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等; 　　4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn); 　　5.合并肺炎; 　　6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。 　　(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例。 　　1.呼吸衰竭; 　　2.感染中毒性休克; 　　3.多臟器功能不全; 　　4.出現(xiàn)其他需進行監(jiān)護治療的嚴(yán)重臨床情況。 　　六、臨床分類處理原則 　　(一)疑似病例。 　　在通風(fēng)條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 　　(二)臨床診斷病例。 　　在通風(fēng)條件良好的房間單獨隔離。住院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。 　　(三)確診病例。 　　在通風(fēng)條件良好的房間進行隔離。住院病例可多人同室。 　　七、住院原則 　　根據(jù)患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。 　　(一)優(yōu)先收治重癥與危重病例入院。對危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)治療。 　　(二)不具備重癥與危重病例救治條件的醫(yī)療機構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時將病例轉(zhuǎn)運到具備條件的醫(yī)院;病情不適宜轉(zhuǎn)診時，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進行積極救治。 　　(三)高危人群感染甲型H1N1流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時安排住院診治。 　　妊娠中晚期婦女感染甲型H1N1流感應(yīng)密切觀察病情變化，對患者的全身狀況以及胎兒宮內(nèi)狀況進行綜合評估，及時住院診治。 　　(四)輕癥病例可安排居家觀察與治療。 　　八、治療 　　(一)一般治療。 　　休息，多飲水，密切觀察病情變化;對高熱病例可給予退熱治療。 　　(二)抗病毒治療。 　　研究顯示，此種甲型H1N1流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋(oseltamivir)、扎那米韋(zanamivir)敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。也可考慮使用鹽酸阿比朵爾、牛黃清感膠囊等其他抗病毒藥物。 　　對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。 　　感染甲型H1N1流感的高危人群應(yīng)及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進行抗病毒治療。開始給藥時間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時以內(nèi)(以36小時內(nèi)為最佳)。不一定等待病毒核酸檢測結(jié)果，即可開始抗病毒治療。孕婦在出現(xiàn)流感樣癥狀之后，宜盡早給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑治療。 　　對于就診時病情嚴(yán)重、病情呈進行性加重的病例，須及時用藥，即使發(fā)病已超過48小時，也應(yīng)使用。 　　奧司他韋：成人用量為75mg ，一日兩次，療程為5天。對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg ，一日兩次。對于病情遷延病例，可適當(dāng)延長用藥時間。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg者，予30mg，一日兩次;體重15-23kg者，予45mg，一日兩次;體重23-40kg者，予60mg，一日兩次;體重大于40kg者，予75mg，一日兩次。 　　扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入，一日兩次，療程為5天。7歲及以上兒童用法同成人。 　　(三)其他治療。 　　1.如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機械通氣等。 　　2.合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療。 　　3.出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。 　　4.出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應(yīng)抗感染治療。 　　5.18歲以下患者避免應(yīng)用阿司匹林類藥物退熱。 　　6.妊娠期的甲型H1N1流感危重病例，應(yīng)結(jié)合病人的病情嚴(yán)重程度、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生情況、妊娠周數(shù)及病人和家屬的意愿等因素，考慮終止妊娠的時機和方式。 　　7.對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。 　　對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：成人100-200ml，兒童酌情減量，靜脈輸入。必要時可重復(fù)使用。使用過程中，注意過敏反應(yīng)。 　　(四)中醫(yī)辨證治療。 　　1.輕癥辨證治療方案。 　　(1)風(fēng)熱犯衛(wèi)。 　　主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，無汗。 　　舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。 　　治法：疏風(fēng)清熱 　　基本方藥：銀花15g 連翹15g 桑葉10g 菊花10g 　　桔梗10g 牛蒡子15g 竹葉6g 蘆根30g 　　薄荷(后下)3g 生甘草3g 　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。 　　加減：苔厚膩加藿香10g、佩蘭10g; 　　咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷葉10g; 　　腹瀉加黃連6g、木香3g; 　　咽痛重加錦燈籠9g。 　　若嘔吐可先用黃連6g，蘇葉10g水煎頻服。 　　常用中成藥：疏風(fēng)清熱類中成藥如疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、桑菊感冒類、雙黃連類口服制劑，藿香正氣類、葛根芩連類制劑等。 　　兒童可選兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒、銀翹解毒顆粒、小兒感冒顆粒、小兒退熱顆粒。 　　(2)熱毒襲肺。 　　主癥：高熱，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜飲，咽痛，目赤。 　　舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈滑數(shù)。 　　治法：清肺解毒 　　基本方藥：炙麻黃5g 杏仁10g 生石膏(先煎)35g 　　知母10g 浙貝母10g 桔梗10g 　　黃芩15g 柴胡15g 生甘草10g 　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。 　　加減：便秘加生大黃(后下)6g; 　　持續(xù)高熱加青蒿15g、丹皮10g。 　　常用中成藥：清肺解毒類如連花清瘟膠囊、銀黃類制劑、蓮花清熱類制劑等。 　　兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒(口服液)、小兒咳喘靈顆粒(口服液)、羚羊角粉沖服。 　　2.重癥辨證治療方案。 　　(1)毒熱壅肺。 　　主癥：高熱不退，咳嗽重，少痰或無痰，喘促短氣，頭身痛;或伴心悸，躁擾不安。 　　舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃或膩，脈弦數(shù)。 　　治法：解毒清熱，瀉肺活絡(luò) 　　基本方藥：炙麻黃6g 生石膏(先煎)45g 杏仁9g 　　知母10g 魚腥草15g 葶藶子10g 　　黃芩10g 浙貝母10g 生大黃(后下)6g 　　青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g 　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。 　　加減：持續(xù)高熱加羚羊角粉0.6g(分沖); 　　腹脹便秘加枳實9g、元明粉6g(分沖)。 　　中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日。 　　(2)毒熱閉肺。 　　主癥：壯熱，煩躁，喘憋短氣，咳嗽劇烈，痰不易咯出，或伴咯血或痰中帶血，咯粉紅色血水，或心悸。 　　舌脈：舌紅或紫暗，苔黃膩，脈弦細數(shù)。 　　治法：解毒開肺，涼血散瘀 　　基本方藥：炙麻黃6g 生石膏(先煎)45g 桑白皮15g 　　黃芩10g 葶藶子20g 馬鞭草30g 　　大青葉10g 生茜草15g 丹皮10g 　　生大黃(后下)6g 西洋參10g 生甘草3g 　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。 　　加減：咯血或痰中帶血加生側(cè)柏葉30g、仙鶴草30g、白茅根30g; 　　痰多而粘加金蕎麥20g、膽南星6g、蘆根30g。 　　中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日?？杉佑脜Ⅺ溩⑸湟?0ml/日。 　　3.危重癥辨證治療方案。 　　(1)氣營兩燔。 　　主癥：高熱難退，咳嗽有痰，喘憋氣短，煩躁不安，甚至神識昏蒙，乏力困倦，唇甲色紫。 　　舌脈：舌質(zhì)紅絳或暗淡，苔黃或厚膩，脈細數(shù)。 　　治法：清氣涼營，固護氣陰 　　基本方藥：羚羊角粉1.2g(分沖) 生地15g 元參15g 　　黃連6g 生石膏(先煎)30g 梔子12g 　　赤芍10g 紫草10g 丹參12g 　　西洋參15g 麥冬10g 竹葉6g 　　煎服法：水煎服，每劑水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次;必要時可日服2劑，每6小時口服1次，每次200毫升。也可鼻飼或結(jié)腸滴注。 　　加減：痰多加天竺黃10g; 　　神識昏蒙加服安宮牛黃丸; 　　大便秘結(jié)加生大黃(后下)10g; 　　痰中帶血加生側(cè)柏葉15g、生藕節(jié)15g、白茅根30g。 　　中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日，參麥注射液40ml/日。 　　(2)毒熱內(nèi)陷，內(nèi)閉外脫。 　　主癥：神識昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸淺促，咯粉紅色血水，胸腹灼熱，四肢厥冷，汗出，尿少。 　　舌脈：舌紅絳或暗淡，脈沉細數(shù)。 　　治法：益氣固脫，清熱解毒 　　基本方藥：生曬參15g 炮附子(先煎)10g 黃連6g 　　金銀花20g 生大黃6g 青蒿15g 　　山萸肉15g 枳實10g 郁金15g 炙甘草5g 　　水煎服，日一劑，口服或鼻飼。 　　加減：胸腹灼熱、四末不溫、皮膚發(fā)花加僵蠶10g、石菖蒲10g。 　　中藥注射劑：喜炎平500mg/日或熱毒寧注射劑20ml/日，丹參注射液20ml/日，參附注射液60ml/日，生脈注射液或參麥注射液40ml/日。 　　4.恢復(fù)期辨證治療方案。 　　氣陰兩虛，正氣未復(fù)。 　　主癥：神倦乏力，氣短，咳嗽，痰少，納差。 　　舌脈：舌暗或淡紅，苔薄膩，脈弦細。 　　治法：益氣養(yǎng)陰 　　基本方藥：太子參15g 麥冬15g 五味子10g 　　丹參15g 浙貝母10g 杏仁10g 　　青蒿10g 炙枇杷葉10g 生薏米30g 　　白薇10g 焦三仙各10g 　　水煎服，日一劑。 　　注: 　　1.妊娠期婦女發(fā)病,治療參考成人方案，避免使用妊娠禁忌藥，治病與安胎并舉，以防流產(chǎn),并應(yīng)注意劑量，中病即止。 　　2.兒童用藥可參考成人治療方案，根據(jù)兒科規(guī)定調(diào)整劑量，無兒童適應(yīng)癥的中成藥、注射液不宜使用。 　　九、出院標(biāo)準(zhǔn) 　　(一)體溫正常3天，其他流感樣癥狀基本消失，臨床情況穩(wěn)定，可以出院。 　　(二)因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需繼續(xù)住院治療的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測轉(zhuǎn)為陰性后，可從隔離病房轉(zhuǎn)至相應(yīng)病房做進一步治療。