南昌市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)南昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌風險調(diào)劑金管理使用暫行辦法的通知

　　洪府廳發(fā)[2011]121號

　　各縣(區(qū))人民政府，各開發(fā)區(qū)(新區(qū))管委會，市政府各有關(guān)部門：

　　《南昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌風險調(diào)劑金管理使用暫行辦法》已經(jīng)2011年10月22日市政府第13次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　二〇一一年十一月二日

　　南昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌風險調(diào)劑金管理使用暫行辦法

　　第一條 為增強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金抵御風險的能力，根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)區(qū)市級統(tǒng)籌的意見》(贛府廳發(fā)[2009]97號)、《江西省財政廳、江西省人力資源和社會保障廳關(guān)于進一步加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理的通知》(贛財社[2010]255號)及《南昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見》(洪府廳字[2010]182號)的規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。

　　第二條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑金制度，實行“統(tǒng)一管理、計劃控制、市級調(diào)劑”的管理辦法。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑金主要用于防范市本級及縣、區(qū)、新區(qū)、開發(fā)區(qū)(以下簡稱縣、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付風險，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇落到實處。

　　第三條 設(shè)立市級統(tǒng)籌城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金風險調(diào)劑金財政專戶，用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌風險調(diào)劑金的收支。

　　第四條 每年從籌集的城鎮(zhèn)居民(包括在校大學生，下同)基本醫(yī)療保險基金總額中按3%的比例逐年提取風險調(diào)劑金，實行?？顚Ｓ?、收支兩條線管理。

　　第五條 風險調(diào)劑金規(guī)模維持在上年度基金總額的10%，達到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。市本級及縣、區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金此前的歷年結(jié)余納入市級統(tǒng)籌管理范圍。

　　第六條 建立風險調(diào)劑金核算制度。由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為市本級及縣、區(qū)建立風險調(diào)劑金總賬明細帳，記錄市本級及縣、區(qū)風險調(diào)劑金收支及累計結(jié)余情況。

　　第七條 中央、省、市級財政承擔的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助資金，由市財政部門直接撥付到市級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。市財政部門根據(jù)需要按照市本級、縣、區(qū)當年實際參保人數(shù)應(yīng)收基金總額留足3%的風險調(diào)劑金后，按市本級、縣、區(qū)基金預(yù)算分配計劃，分期撥付給市本級、縣、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，全額到位，實行計劃控制。

　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支實行預(yù)算管理。

　　(一)各縣、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在年初編制城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，報同級人力資源和社會保障部門、財政部門批準后，上報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將各縣、區(qū)上報的收支預(yù)算及市本級收支預(yù)算情況匯總后，編制南昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，報市人力資源和社會保障部門、市財政部門批準后施行。

　　(二)市本級及各縣、區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格按照批準的收支預(yù)算執(zhí)行。各縣、區(qū)每月編制《縣、區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算執(zhí)行情況表》，分別向同級人力資源和社會保障部門、財政部門、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告收支預(yù)算執(zhí)行情況。

　　(三)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月匯總《縣、區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算執(zhí)行情況表》，結(jié)合市本級收支預(yù)算執(zhí)行情況，編制《南昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算執(zhí)行情況表》，分析城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險收支預(yù)算執(zhí)行情況，按時向市人力資源和社會保障部門、市財政部門報告。

　　(四)醫(yī)療保險基金收支預(yù)算的調(diào)整。醫(yī)療保險基金收支預(yù)算在執(zhí)行過程中不得隨意調(diào)整，如出現(xiàn)政策變化等特殊情況對預(yù)算產(chǎn)生重大影響，確需調(diào)整預(yù)算時，應(yīng)按照基金收支預(yù)算編制程序，由市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出預(yù)算方案，經(jīng)市、縣(區(qū))同級人力資源和社會保障部門、財政部門審核后送市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總市本級及縣、區(qū)基金收支調(diào)整后的收支預(yù)算報市人力資源和社會保障部門、市財政部門批準后執(zhí)行。

　　第九條 具備以下條件的縣、區(qū)及市本級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，其當年統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支的，屬于風險調(diào)劑金調(diào)劑范圍。

　　(一)按時足額繳納了風險調(diào)劑金;

　　(二)嚴格編制和執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算計劃;

　　(三)嚴格執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策，執(zhí)行全市統(tǒng)一的保障范圍、統(tǒng)一的籌資標準、統(tǒng)一的待遇水平;

　　(四)嚴格落實全市市級統(tǒng)籌各項管理辦法，執(zhí)行全市統(tǒng)一的基金管理辦法、統(tǒng)一的經(jīng)辦流程、使用全市統(tǒng)一的信息系統(tǒng)管理網(wǎng)絡(luò);

　　(五)征收的基金及同級財政配套資金足額到位的;

　　(六)完成參保繳費人數(shù)與基金征繳計劃80%的;

　　第十條 凡是統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支需申撥風險調(diào)劑金的縣、區(qū)及市本級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，市人力資源和社會保障部門、市財政部門將聯(lián)合有關(guān)單位對其基金運行情況進行審核。

　　第十一條 風險調(diào)劑金申請。

　　(一)申請需要提交的材料

　　1、書面申請。書面申請應(yīng)該包括申請的理由、已繳納風險調(diào)劑金總額、申請使用市級風險調(diào)劑金的金額等;

　　2、申請縣、區(qū)及市本級當期基金收支財務(wù)報表。

　　(二)申請程序

　　1、縣、區(qū)人力資源和社會保障部門、財政部門提出年度醫(yī)療保險風險調(diào)劑金申請并附相關(guān)材料報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核;

　　2、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核匯總?cè)懈骺h、區(qū)及市本級申請風險調(diào)劑金的情況后，編制《南昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑金申報表》，提出風險調(diào)劑金撥付申請，報市人力資源和社會保障部門、市財政部門批準。

　　第十二條 風險調(diào)劑金撥付程序。

　　市人力資源和社會保障部門、市財政部門批準市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的風險調(diào)劑金撥付申請后，由市財政部門將醫(yī)療保險風險調(diào)劑金撥付到縣、區(qū)及市本級居民醫(yī)療保險基金財政專戶。

　　第十三條 風險調(diào)劑金使用原則。

　　(一)縣、區(qū)、市本級統(tǒng)籌基金當年超支小于基金歷年累計結(jié)余的，經(jīng)審核合理的，由申請縣、區(qū)、市本級歷年累計基金結(jié)余全額支付。

　　(二)縣、區(qū)、市本級統(tǒng)籌基金當年超支大于基金歷年累計結(jié)余的，大于部分經(jīng)審核合理的，由申請縣、區(qū)、市本級繳納的當期風險調(diào)劑金調(diào)劑。

　　(三)縣、區(qū)、市本級統(tǒng)籌基金當年超支大于基金歷年累計結(jié)余及當期繳納的風險調(diào)劑金的，大于部分經(jīng)審核合理的，由申請縣、區(qū)、市本級繳納的風險調(diào)劑金歷年累計節(jié)余調(diào)劑金調(diào)劑。

　　(四)縣、區(qū)、市本級統(tǒng)籌基金當年超支大于基金歷年累計結(jié)余及繳納的全部風險調(diào)劑金的，大于部分經(jīng)審核合理的，由全市風險調(diào)劑金調(diào)劑。全市風險調(diào)劑金不足調(diào)劑時，不足調(diào)劑的部分由超支的縣、區(qū)、市本級同級財政墊付。

　　第十四條 縣、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要定期將下?lián)艿娘L險調(diào)劑金實際使用情況向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、市人力資源和社會保障部門、市財政部門書面報告。市人力資源和社會保障部門、市財政部門對下?lián)艿娘L險調(diào)劑金實行跟蹤管理，確保其專款專用，以充分發(fā)揮市級風險調(diào)劑金的調(diào)控作用。

　　第十五條 建立風險調(diào)劑金風險預(yù)警機制。全市風險調(diào)劑金支出達到風險調(diào)劑金總額的70%時，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)分析當年全市基金支出風險趨勢，作出全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金安全分析并報市人力資源和社會保障部門、市財政部門，市人力資源和社會保障部門、市財政部門及時向市人民政府報告，并根據(jù)“收支平衡”原則及時調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相關(guān)政策。

　　第十六條 市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險風險調(diào)劑金由市人力資源和社會保障部門負責管理，并根據(jù)實施過程中出現(xiàn)的新情況，對本暫行辦法適時進行調(diào)整。

　　第十七條 本暫行辦法由市人力資源和社會保障部門和市財政部門負責解釋。

　　第十八條 本暫行辦法自發(fā)布之日起實施。