岳陽市人民政府關(guān)于印發(fā)岳陽市社會基本醫(yī)療生育保險管理辦法的通知(岳政發(fā)[2012]15號)

　　各縣、市、區(qū)人民政府，岳陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、城陵磯臨港產(chǎn)業(yè)新區(qū)、南湖風(fēng)景區(qū)、屈原管理區(qū)，市直各單位，中央、省屬駐岳各單位：

　　現(xiàn)將《岳陽市社會基本醫(yī)療、生育保險管理辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

　　二○一二年十一月五日

　　岳陽市社會基本醫(yī)療、生育保險管理辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)需要，增強(qiáng)參保人抵御疾病風(fēng)險的能力，保障其醫(yī)療需求，促進(jìn)社會穩(wěn)定和生產(chǎn)力的發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、國務(wù)院《關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、省人民政府《關(guān)于印發(fā)<湖南省建立職工基本醫(yī)療保險制度實(shí)施意見>的通知》(湘政發(fā)〔1999〕15號)和省人民政府《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》(湘政發(fā)〔2011〕49號)的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其職工、城鄉(xiāng)居民參加社會基本醫(yī)療、生育保險，均適用本辦法。

　　第三條 人力資源和社會保障部門是本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療生育保險工作的行政主管部門。其所屬的醫(yī)療生育保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作。

　　發(fā)改、編制、教育、民政、財政、審計、衛(wèi)生、物價、工商、稅務(wù)、質(zhì)監(jiān)、藥監(jiān)等有關(guān)部門依各自職能協(xié)助做好醫(yī)療生育保險工作。

　　第四條 實(shí)行多層次的基本醫(yī)療、生育保險制度。

　　職工實(shí)行基本醫(yī)療保險、生育保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助制度。

　　靈活就業(yè)人員實(shí)行基本醫(yī)療保險、生育保險、大病醫(yī)療互助制度。

　　城鎮(zhèn)居民實(shí)行基本醫(yī)療保險、生育保險制度。

　　第五條 基本醫(yī)療保險、生育保險制度應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

　　第六條 基本醫(yī)療保險、生育保險全市實(shí)施統(tǒng)一主要政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的管理辦法。具體實(shí)施細(xì)則另行制定。

　　第七條 成立由參保單位代表、參保人員代表、工會代表、醫(yī)療專家等組成的醫(yī)療生育保險監(jiān)督委員會，掌握、監(jiān)督基本醫(yī)療、生育保險基金的收支、管理和運(yùn)行情況，對基本醫(yī)療保險，生育保險工作提出質(zhì)詢和建議，實(shí)行社會監(jiān)督。

　　第八條 根據(jù)基本醫(yī)療保險、生育保險基金的收支情況，需要對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個人賬戶的劃撥比例、待遇政策等做相應(yīng)調(diào)整的，由市人力資源和社會保障局會同市財政局按法定程序報批后執(zhí)行。

　　第九條 逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保障制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前暫按現(xiàn)行政策執(zhí)行。

　　第二章 參保范圍

　　第十條 下列人員應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險、生育保險：

　　國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。

　　第十一條 下列人員可以選擇參加職工基本醫(yī)療保險、生育保險，靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險、生育保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

　　(一)城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織及其從業(yè)人員。

　　(二)本市非農(nóng)業(yè)戶籍的城鎮(zhèn)自由職業(yè)者、非全日制從業(yè)人員和與參保單位終止(解除)勞動關(guān)系的人員。

　　第十二條 下列人員可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

　　(一)嬰幼兒、少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生以及18周歲以下的非在校未成年人員。

　　(二)年滿18周歲以上、60周歲以下且無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入的人員。

　　(三)年滿60周歲以上的老年居民。

　　(四)各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕?、全日制研究生等在校生;各類職業(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校生。

　　第十三條 參保人員險種類型轉(zhuǎn)換的條件由市人力資源和社會保障局會同市財政局根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定另行制定。

　　第三章 基金籌集和管理

　　第十四條 職工基本醫(yī)療保險基金實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的制度。

　　第十五條 醫(yī)療、生育保險基金全部納入財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，專戶存儲，分賬核算，嚴(yán)禁擠占、挪用。

　　第十六條 醫(yī)療保險基金實(shí)行以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則。生育保險基金實(shí)行以支定收，收支平衡的原則。

　　醫(yī)療保險基金出現(xiàn)支付不足時，由同級財政給予補(bǔ)貼。

　　第十七條 醫(yī)療、生育保險基金來源：

　　(一)參保單位和參保人繳納的醫(yī)療、生育保險費(fèi)。

　　(二)醫(yī)療、生育保險基金的利息與滯納金。

　　(三)財政補(bǔ)貼，調(diào)劑金。

　　(四)其他收入。

　　第十八條 參加職工醫(yī)療、生育保險按下列規(guī)定繳費(fèi)：

　　(一)參保單位的在職人員以本單位上年度的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按9.7%的比例(其中基本醫(yī)療保險單位繳7%,個人繳2%;生育保險繳單位0.7%,個人部分由單位代扣代繳)由用人單位按月繳納。參保單位職工年平均工資總額超過本市上年度職工年平均工資總額300%的，按本市上年度職工年平均工資總額的300%為繳費(fèi)基數(shù);低于60%的，以60%為繳費(fèi)基數(shù)。

　　(二)參保單位的在職職工達(dá)到法定退休年齡、達(dá)到基本醫(yī)療保險累計繳費(fèi)最低年限(男滿30年，女滿25年，其中，2003年1月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限)，且實(shí)際繳費(fèi)年限最低滿10年的職工，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不足最低繳費(fèi)年限的，以補(bǔ)繳日統(tǒng)籌地區(qū)上年度在職職工社會平均工資為基數(shù)，按規(guī)定繳費(fèi)比例一次性補(bǔ)足所差年限的醫(yī)療保險費(fèi)后，享受退休人員醫(yī)療待遇;未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費(fèi)至最低繳費(fèi)年限。

　　參保職工(含退休人員)均需繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)。單位職工的大病醫(yī)療互助費(fèi)由參保單位代扣代繳，一次性轉(zhuǎn)入社會保險基金賬戶。

　　第十九條 用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療、生育保險費(fèi)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其限期繳納或者補(bǔ)足。

　　用人單位逾期仍未繳納或者補(bǔ)足基本醫(yī)療、生育保險費(fèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶;并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥基本醫(yī)療、生育保險費(fèi)的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)劃撥基本醫(yī)療、生育保險費(fèi)。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療、生育保險費(fèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議。

　　用人單位未足額繳納基本醫(yī)療、生育保險費(fèi)且未提供擔(dān)保的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納基本醫(yī)療、生育保險費(fèi)的財產(chǎn)，以拍賣所得抵繳社會保險費(fèi)。

　　第二十條 參保單位發(fā)生合并、分立、轉(zhuǎn)讓、終止時，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報辦理職工醫(yī)療保險的變更手續(xù)。合并、分立、轉(zhuǎn)讓前欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由合并、分立、轉(zhuǎn)讓后的單位分擔(dān)或承擔(dān)。參保單位因破產(chǎn)、撤銷或者拍賣等原因終止的，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的醫(yī)療保險費(fèi)和預(yù)留退休人員10年的醫(yī)療保險費(fèi)。

　　第二十一條 國家公務(wù)員在參加職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)比例控制在上年度公務(wù)員工資總額的4%以內(nèi)。

　　其它參保單位可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)控制在上年度職工工資總額的4%以內(nèi)，從職工福利費(fèi)中列支。補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法另行制定。

　　第二十二條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費(fèi)按上年度全市職工社會平均工資6.5%(其中基本醫(yī)療保險6.0%，生育保險0.5%)的比例繳納，不設(shè)個人賬戶。

　　第二十三條 參保靈活就業(yè)人員(含退休人員)均需按年度繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)。

　　第二十四條 達(dá)到法定退休年齡的參保靈活就業(yè)人員，參照第十八條第二項(xiàng)的規(guī)定執(zhí)行。

　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員于每年的9—12月繳納次年的醫(yī)療保險費(fèi)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)貼構(gòu)成?；I資標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障局會同市財政局?jǐn)M定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?！叭裏o”人員、農(nóng)村“五?！睂ο?、重度殘疾人等群體由民政部門、殘聯(lián)組織資助參保，其它低保對象由民政部門進(jìn)行分類資助參保。

　　新生兒自出生之日起可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并享受醫(yī)保待遇。

　　第二十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)在成立之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理登記和參保手續(xù)。

　　靈活就業(yè)人員參保由本人到戶籍地或者就業(yè)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理參保手續(xù)。

　　城鎮(zhèn)居民參保由本人或其監(jiān)護(hù)人到戶籍地社區(qū)辦理參保手續(xù)。中小學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保。

　　第二十六條 參保人從外省市轉(zhuǎn)入或從本市轉(zhuǎn)出的，其已參加職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限應(yīng)予以認(rèn)定。重新選擇醫(yī)療保險形式的，其已參加職工和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限可相互轉(zhuǎn)換。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不計繳費(fèi)年限。轉(zhuǎn)移接續(xù)具體辦法由市人力資源和社會保障局制定。

　　第二十七條 用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)和用人單位繳納的生育保險費(fèi)在稅前列支。

　　第二十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立個人賬戶，主要用于支付門診和住院醫(yī)療費(fèi)用中的個人自付部分以及協(xié)議零售藥店購藥費(fèi)用。個人賬戶的基本醫(yī)療保險費(fèi)劃拔標(biāo)準(zhǔn)：45歲(含45歲)以下的為本人上年度繳費(fèi)工資總額的2.7%;46歲以上至退休前的為本人上年度繳費(fèi)工資總額的3.2%;退休人員為繳費(fèi)單位上年度職工年平均繳費(fèi)工資的3.4%。

　　國有、集體破產(chǎn)和改制企業(yè)在破產(chǎn)、改制前已退休且足額預(yù)留了10年醫(yī)療保險費(fèi)的人員按本人上年度退休費(fèi)的3.4%劃入個人賬戶。

　　第二十九條 參保人員遷離本市的，經(jīng)本人申請，終結(jié)本市醫(yī)療保險關(guān)系，其個人賬戶余額轉(zhuǎn)入接續(xù)地的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu);無法轉(zhuǎn)移的，一次性發(fā)還給本人。

　　參保人死亡的，其個人賬戶余額按《中華人民共和國繼承法》一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

　　第四章 繳費(fèi)工資申報

　　第三十條 繳費(fèi)單位應(yīng)當(dāng)在新醫(yī)保年度前，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后在規(guī)定的期限內(nèi)繳納。

　　繳費(fèi)單位不按規(guī)定申報應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額;沒有上月繳費(fèi)數(shù)額的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位經(jīng)營狀況、職工人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)繳數(shù)額。繳費(fèi)單位補(bǔ)辦申報手續(xù)并按核定數(shù)額繳納醫(yī)療保險費(fèi)后，由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。

　　參保職工本人上年度工資總額難以確定的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。

　　第三十一條 統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資依據(jù)市人民政府統(tǒng)計部門發(fā)布的數(shù)據(jù)確定。

　　第五章 保險待遇

　　第三十二條 職工基本醫(yī)療保險待遇

　　參保單位自辦理參保手續(xù)、足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)后下月起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。

　　參保單位、參保人未足額繳納或中斷繳納醫(yī)療保險費(fèi)又不按規(guī)定簽訂緩繳協(xié)議的，自欠費(fèi)之日下月起按有關(guān)斷保規(guī)定處理。參保人停止享受醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。

　　第三十三條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇

　　新參保的靈活就業(yè)人員自繳費(fèi)之日起60天后享受基本醫(yī)療保險待遇。等待期間的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保基金不予支付。

　　靈活就業(yè)人員未在規(guī)定期限內(nèi)續(xù)?；蛑袛嗬U費(fèi)的，自重新繳費(fèi)之日起60天后享受基本醫(yī)療保險待遇。斷保期間及等待期間的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　第三十四條 參加靈活就業(yè)醫(yī)療保險的人員，除不享受個人帳戶劃撥、生育津貼外，其它與職工基本醫(yī)療保險待遇相同。

　　第三十五條 職工與靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，實(shí)行“疾病種類、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、藥品與材料”的目錄管理制度。目錄制定及報銷比例按國家與湖南省相關(guān)政策執(zhí)行。目錄外費(fèi)用或者目錄中明確由個人全部自付的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金與大病醫(yī)療互助費(fèi)均不予支付;目錄中規(guī)定由個人按比例自付的費(fèi)用，待個人先行支付后，再由統(tǒng)籌基金或大病醫(yī)療互助金按規(guī)定比例支付。

　　第三十六條 職工與靈活就業(yè)人員住院，基本醫(yī)療保險實(shí)行統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(起付線)和統(tǒng)籌基金最高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)制度。起付標(biāo)準(zhǔn)是指每次住院時不進(jìn)入統(tǒng)籌基金結(jié)算的最低金額。統(tǒng)籌基金最高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為一個醫(yī)保年度內(nèi)，個人累積進(jìn)入統(tǒng)籌基金結(jié)算的最高限額。統(tǒng)籌基金結(jié)算最高限額內(nèi)費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個人按比例分擔(dān)。

　　第三十七條 職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險實(shí)行大病醫(yī)療互助制度，在同一醫(yī)保年度內(nèi)，大病醫(yī)療互助實(shí)行最高結(jié)算限額制度。超過統(tǒng)籌基金最高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)由大病醫(yī)療互助金支付,其中個人支付10%，大病醫(yī)療互助金支付90%。

　　第三十八條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、分段及個人自付比例、大病醫(yī)療互助金結(jié)算上限額由市人力資源和社會保障局會同市財政局?jǐn)M定后，報市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　第三十九條 職工和靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險實(shí)行特殊病種門診制度。特殊病種門診金額計入年度統(tǒng)籌基金最高結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)或大病醫(yī)療互助金結(jié)算限額中，與住院費(fèi)用累計計算。

　　第四十條 因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工(含成建制外設(shè)辦事機(jī)構(gòu))和異地安置、長期市外居住的退休人員，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)審批手續(xù)。

　　第四十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)院治療時，按逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，應(yīng)先由統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)最高級別(含?？?的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，由業(yè)務(wù)院長簽字，報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)(急診可后補(bǔ)審批手續(xù))，住院治療費(fèi)用個人自付比例提高10%，未按規(guī)定辦理審批手續(xù)的醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　第四十二條 參保人員在異地急診住院，須在入院后48小時內(nèi)由單位經(jīng)辦人或參保人員家屬向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報備，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診病歷、醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院診斷書及用人單位證明，按基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷，其醫(yī)療費(fèi)用個人自付比例與轉(zhuǎn)外診治人員相同。

　　單位成建制短期(不足一年)遷往統(tǒng)籌區(qū)外施工的作業(yè)人員，按本條規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十三條 生育保險待遇

　　參加生育保險的職工，符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、計劃生育手術(shù)(含并發(fā)癥)的醫(yī)療費(fèi)用以及生育津貼由生育保險基金支付。男職工的配偶未參保的，享受一次性補(bǔ)助金。

　　參加生育保險的居民，符合計劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報銷。

　　生育保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定。

　　第四十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇

　　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，應(yīng)當(dāng)在交費(fèi)地就近選定一家定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。具體管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定。

　　第四十五條 參保人員失業(yè)后的醫(yī)療、生育保險待遇，從失業(yè)之日起，按失業(yè)保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　第四十七條 用人單位參加基本醫(yī)療保險前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由原單位、原渠道解決。

　　第六章 服務(wù)管理

　　第四十八條 市人力資源和社會保障局會同市衛(wèi)生局、市藥監(jiān)局制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的資格審定辦法，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店資格年審制度，定期考核。

　　第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與協(xié)議零售藥店由人力資源和社會保障部門根據(jù)中西醫(yī)并舉，兼顧社區(qū)、?？?、綜合醫(yī)院和方便參保人就醫(yī)及分級管理、分級負(fù)責(zé)的原則審定后，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議。凡未取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店，不得開展基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　第五十條 取得定點(diǎn)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)當(dāng)配備醫(yī)療保險微機(jī)管理系統(tǒng)終端，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)實(shí)時傳輸。

　　第五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，協(xié)議零售藥店應(yīng)當(dāng)明確專人負(fù)責(zé)，積極做好基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策和規(guī)定，落實(shí)基本醫(yī)療保險政策，公示辦事流程和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量。

　　第五十二條 參保人因病經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開出的《住院通知單》、社會保障卡(醫(yī)保IC卡)住院。出院時，憑《醫(yī)療費(fèi)用清單》、《出院診斷證明書》、社會保障卡(醫(yī)保IC卡)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。參保人只支付個人自付部分。

　　第五十三條 參保人住院時向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定額度的住院醫(yī)療費(fèi)。出院結(jié)算時，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從參保人的社會保障卡(醫(yī)保IC卡)中劃轉(zhuǎn)其個人自付部分;社會保障卡(醫(yī)保IC卡)余額不足時，再由參保人用現(xiàn)金支付。

　　第五十四條 醫(yī)療保險基金對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店的撥付實(shí)行后付和預(yù)留制，預(yù)留金為應(yīng)撥付金額的5%，并根據(jù)年審年檢結(jié)果進(jìn)行返還。

　　第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)為參保人提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范診療行為,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治,嚴(yán)禁濫開藥、濫檢查、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房的入住標(biāo)準(zhǔn)，同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果應(yīng)該互認(rèn)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費(fèi)或部分自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)事先經(jīng)參保人本人或家屬同意并簽字。參保人住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向其提供詳細(xì)費(fèi)用清單，接受參保人及有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。

　　第五十六條 建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)、藥費(fèi)用水平。

　　第五十七條 人力資源和社會保障部門及其所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要強(qiáng)化服務(wù)意識，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范內(nèi)部運(yùn)作程序，建立統(tǒng)一規(guī)范的計算機(jī)信息管理系統(tǒng)。

　　第五十八條 參保人員轉(zhuǎn)往省內(nèi)本市行政區(qū)域外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,實(shí)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,具體操作辦法另行規(guī)定。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算各縣、市、區(qū)參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用。

　　第七章 處罰和獎勵

　　第五十九條 用人單位不辦理基本醫(yī)療、生育保險登記的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳基本醫(yī)療、生育保險費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

　　第六十條 用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療、生育保險費(fèi)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由人力資源和社會保障部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

　　第六十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療、生育保險基金的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療、生育保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的，可解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并通報相關(guān)部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第六十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令改正;給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　　(一)未履行醫(yī)療、生育保險法定職責(zé)的;

　　(二)未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的;

　　(三)克扣或者拒不按時支付醫(yī)療、生育保險待遇的;

　　(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療和生育保險待遇記錄等社會保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的;

　　(五)有違反社會保險法律、法規(guī)的其他行為的。

　　第六十三條 當(dāng)事人對處罰不服的，可以依法申請行政復(fù)議或提起訴訟。逾期不申請復(fù)議、不提出訴訟、又不執(zhí)行處罰決定的，由作出處罰決定的機(jī)關(guān)申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

　　第六十四條 對在基本醫(yī)療、生育保險工作中做出顯著成績的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)議零售藥店和人員給予表彰獎勵。

　　第八章 附 則

　　第六十五條 離休干部、老紅軍不參加職工基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的由同級人民政府幫助解決，具體管理辦法按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六十六條 本辦法所稱參保單位，是指已參加基本醫(yī)療、生育保險的用人單位。

　　本辦法所稱參保人，是指已參加基本醫(yī)療、生育保險的人員。

　　第六十七條 本辦法所稱醫(yī)療保險年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。

　　第六十八條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行。