各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

　　2005年12月2日，吉林省衛(wèi)生廳向社會(huì)公布了吉林省德惠市人民醫(yī)院發(fā)生的一起經(jīng)輸血傳播艾滋病的嚴(yán)重醫(yī)源性感染事件及查處情況?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：

　　一、主要問(wèn)題和處理結(jié)果

　　2005年9月28日，吉林省衛(wèi)生廳接待了德惠市1名艾滋病患者，該患者稱(chēng)是在德惠市人民醫(yī)院輸血感染的。隨后，省廳立即進(jìn)行了追蹤調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，給該患者提供手術(shù)輸血的3名供血者中，有1名有償供血者于2005年10月20日經(jīng)省疾控中心艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。該供血者曾于2003年1月-2004年7月期間在德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)有償供血15次，接受其血液的受血者共有25人，25人中：6人于調(diào)查前死亡；18人被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者（現(xiàn)已有2人死亡，16人為艾滋病病毒攜帶者）；1人艾滋病病毒抗體陰性。該供血者的2名性伴及其中1名性伴的丈夫也被確認(rèn)為艾滋病病毒感染者。造成經(jīng)輸血傳播艾滋病疫情的主要原因是：德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)在開(kāi)展采供血工作期間，存在短間隔采血、漏檢、未按試劑說(shuō)明書(shū)要求檢測(cè)、未進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控、工作記錄不規(guī)范等嚴(yán)重違反有關(guān)法律、法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的行為和問(wèn)題。2004年7月，吉林省衛(wèi)生廳對(duì)全省采供血機(jī)構(gòu)進(jìn)行了重新規(guī)劃和整合，德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)已停止了采供血工作。事件發(fā)生后，吉林省政府高度重視，衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行了深入細(xì)致的調(diào)查和妥善的處理，嚴(yán)密部署各項(xiàng)防控工作，制定具體的救治方案。

　　德惠市市委市政府已對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出處理：給予德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)主任丁佐富開(kāi)除黨籍、撤銷(xiāo)中心血庫(kù)主任職務(wù)處分，目前公安機(jī)關(guān)已對(duì)其刑事拘留；給予德惠市人民醫(yī)院原院長(zhǎng)范長(zhǎng)勝留黨察看一年處分，取消其名譽(yù)院長(zhǎng)職務(wù)；給予德惠市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、黨委委員陳方新開(kāi)除黨籍、撤銷(xiāo)副院長(zhǎng)職務(wù)處分；給予德惠市衛(wèi)生局原醫(yī)政科科長(zhǎng)呂作全留黨察看一年、行政降級(jí)處分；給予德惠市衛(wèi)生局醫(yī)政科代理科長(zhǎng)姜鳳巖嚴(yán)重警告處分；給予德惠市衛(wèi)生局黨委委員副局長(zhǎng)吳倫留黨察看二年、撤銷(xiāo)副局長(zhǎng)職務(wù)處分；給予德惠市衛(wèi)生局局長(zhǎng)、黨委書(shū)記尹秀峰撤銷(xiāo)衛(wèi)生局黨委委員、黨委書(shū)記、衛(wèi)生局長(zhǎng)職務(wù)處分，撤銷(xiāo)其中共德惠市市委候補(bǔ)委員職務(wù)。血站副主任趙秀梅及醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人羅永蘭、尹恩榮、劉金艷、李洪梅、王佐、姜維芹、張秀芝、馬萍、薛忠臣等10人被公安機(jī)關(guān)刑事拘留。

　　吉林省衛(wèi)生廳于2005年11月4日下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省血站質(zhì)量管理工作方案》，要求各地全面開(kāi)展以提高血站質(zhì)量管理、切實(shí)保證臨床用血安全的自查和檢查督導(dǎo)。對(duì)保留的9個(gè)中心血站進(jìn)行了全面的督察，對(duì)已關(guān)閉的33個(gè)血站的歷史情況進(jìn)行回顧性復(fù)查，防止類(lèi)似的事件發(fā)生。

　　二、下一步工作要求

　　德惠市人民醫(yī)院中心血庫(kù)違反有關(guān)規(guī)定造成嚴(yán)重的醫(yī)源性艾滋病感染事件，后果十分嚴(yán)重，社會(huì)影響極其惡劣，反映出目前仍有一些地區(qū)的血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員法律觀念薄弱，血液安全意識(shí)淡薄，有法不依，有章不循，地方衛(wèi)生行政部門(mén)管理不嚴(yán)、監(jiān)督不力。此次案件的發(fā)生再次給我們敲響了警鐘。血液安全關(guān)系到人民群眾的身體健康、生命安全和社會(huì)安定，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)必須從實(shí)踐“三個(gè)代表”重要思想、維護(hù)人民群眾生命安全和預(yù)防控制重大傳染病的高度，把血液管理工作作為加強(qiáng)公共衛(wèi)生管理的一項(xiàng)重要職責(zé)常抓不懈；血站必須強(qiáng)化血液安全意識(shí)，警鐘長(zhǎng)鳴，認(rèn)真貫徹《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《血站管理辦法》，積極推動(dòng)無(wú)償獻(xiàn)血，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范和操作要求，保證臨床用血的質(zhì)量和安全。為此，我部提出以下要求：

　?。ㄒ唬┻M(jìn)一步做好無(wú)償獻(xiàn)血工作，確保血液安全。自愿無(wú)償獻(xiàn)血工作比較落后的城市和地區(qū)，應(yīng)把無(wú)償獻(xiàn)血工作納入衛(wèi)生行政部門(mén)重要議事日程，大力推進(jìn)無(wú)償獻(xiàn)血工作，消滅有償供血，努力擴(kuò)大固定的自愿無(wú)償獻(xiàn)血者隊(duì)伍，在由計(jì)劃獻(xiàn)血向自愿無(wú)償獻(xiàn)血轉(zhuǎn)變的同時(shí)，由隨機(jī)自愿獻(xiàn)血向固定、預(yù)約自愿無(wú)償獻(xiàn)血轉(zhuǎn)移，由一次、偶然自愿獻(xiàn)血向多次、重復(fù)自愿獻(xiàn)血轉(zhuǎn)移，盡快建立起無(wú)償獻(xiàn)血工作的長(zhǎng)效機(jī)制和應(yīng)急處理機(jī)制，提高應(yīng)對(duì)各種突發(fā)事件的血液提供和保障能力，推動(dòng)無(wú)償獻(xiàn)血工作的健康、可持續(xù)發(fā)展。

　　（二）做好采供血網(wǎng)絡(luò)的整體規(guī)劃和調(diào)整工作。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要根據(jù)《采供血機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則》，制定和完善采供血機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。從提高血液安全保障水平、控制血液成本支出、降低醫(yī)療用血費(fèi)用、減輕群眾負(fù)擔(dān)的高度，做好血站的規(guī)劃布局和調(diào)整。對(duì)現(xiàn)有血站進(jìn)行功能定位，合理調(diào)整資源，該關(guān)閉的血站限期堅(jiān)決關(guān)閉。要完善血液供應(yīng)責(zé)任制，使采供血網(wǎng)絡(luò)覆蓋到每一個(gè)需要臨床用血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保證血液供應(yīng)橫向到邊，縱向到底，確保臨床用血的安全。

　?。ㄈ┞鋵?shí)《血站管理辦法》，加強(qiáng)血站質(zhì)量體系建設(shè)，做好執(zhí)業(yè)驗(yàn)收工作。血站應(yīng)加強(qiáng)從獻(xiàn)血者血管到臨床用血者血管的全過(guò)程質(zhì)量控制，樹(shù)立正確、全面的質(zhì)量管理意識(shí)，建立并完善以質(zhì)量為核心的全面規(guī)范化管理機(jī)制，將采供血的每個(gè)環(huán)節(jié)、各項(xiàng)工作落實(shí)到位。要建立提高人員素質(zhì)的長(zhǎng)效機(jī)制，開(kāi)展全員培訓(xùn)和考核；通過(guò)培訓(xùn)強(qiáng)化工作人員的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)觀念，使制度和規(guī)程的要求變成員工的自覺(jué)行動(dòng)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要以此次事件為鑒，結(jié)合執(zhí)業(yè)驗(yàn)收，對(duì)血站進(jìn)行一次全面細(xì)致的檢查，切實(shí)將《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《血站管理辦法》的各項(xiàng)要求落到實(shí)處。同時(shí)，各地要對(duì)已撤銷(xiāo)的血站進(jìn)行全面的回顧性檢查，對(duì)既往不規(guī)范行為可能造成的后果進(jìn)行追蹤，并采取相應(yīng)的措施予以妥善的處理。

　?。ㄋ模┘訌?qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)法。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要按照《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《血站管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)血液管理工作的監(jiān)督檢查，加大執(zhí)法力度，堅(jiān)決取締非法采供血，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)采供血行為。上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的督導(dǎo)。要建立責(zé)任追究制，責(zé)任到人，對(duì)有法不依、有章不循、有令不行、有禁不止的血站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員，對(duì)長(zhǎng)期失察、監(jiān)督不力、執(zhí)法不嚴(yán)、違法不究的衛(wèi)生行政部門(mén)和人員要依紀(jì)依法追究責(zé)任，嚴(yán)肅查處。

　　（五）加強(qiáng)臨床用血監(jiān)管，促進(jìn)科學(xué)合理用血。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床合理用血方面還存在問(wèn)題。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要開(kāi)展臨床用血的自查自糾，通過(guò)建立規(guī)范化的臨床用血檢查和評(píng)價(jià)制度，減少不合理用血，降低用血費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān)，確保臨床用血安全。衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血情況的監(jiān)督檢查，組織人員進(jìn)一步開(kāi)展對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的拉網(wǎng)式檢查，徹底杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非法采供血行為，對(duì)頂風(fēng)作案的要依法嚴(yán)懲。
　
二○○六年一月二十三日