學(xué)生:_________性別:_________班級:_________
家長:_________聯(lián)系電話:__________________
詳細(xì)住址:___________________________
因________________________________________________原因,學(xué)生本人經(jīng)家長同意,特申請?jiān)谕馐乘蕖T谕馐乘奁陂g,保證如下:
1.早上、中午、下午、夜晚上下課,學(xué)生因病因事離返校,節(jié)假日離返校,家長保證按時(shí)接送學(xué)生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學(xué)生和家長本人承擔(dān),校方概不負(fù)責(zé)。
2.保證在外食宿期間,嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī),加強(qiáng)自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財(cái)產(chǎn)損失等)均由本人及家長負(fù)責(zé),學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
3.保證在外食宿期間,嚴(yán)格遵守學(xué)校的相關(guān)作息時(shí)間,按時(shí)上下課,做到不曠課,不遲到,不早退。
保證人:
學(xué)生(簽名):_________
家長(簽名蓋章):_________
________年____月____日
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