甲方：乙方：

身份證號(hào)碼：身份證號(hào)碼：

經(jīng)甲乙雙方平等友好協(xié)商，就甲方給予乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金一事達(dá)成如下協(xié)議：

一、年月日，甲乙雙方簽訂《勞務(wù)合同》，約定甲方雇傭乙方負(fù)責(zé)_______(乙方工作內(nèi)容、工作時(shí)間等)。年月日星期日，乙方在住處被發(fā)現(xiàn)受傷暈倒，經(jīng)救治乙方現(xiàn)已基本康復(fù)。但乙方卻對(duì)因何原因被誰所傷及其他相關(guān)情況全然不知，經(jīng)報(bào)警，公安機(jī)關(guān)亦尚未查明。

二、鑒于乙方在甲方提供的住處，且可能系在從事勞務(wù)工作的過程中受傷等因素，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，甲方視為乙方在從事雇傭活動(dòng)中受到傷害，并參照國家關(guān)于雇主責(zé)任及工傷賠償的相關(guān)法律法規(guī)給予乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人民幣_(tái)_______元，大寫(________)，其中________元已支付，剩余________元在本協(xié)議簽訂后___天內(nèi)支付。本補(bǔ)償金包含但不限于：

1、乙方因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用及因誤工減少的收入：如醫(yī)療費(fèi)(含已發(fā)生、后發(fā)現(xiàn)未發(fā)生、傷病復(fù)發(fā)等醫(yī)療費(fèi))、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、治療期間工資福利待遇等;

2、乙方因傷增加的必要支出、因勞動(dòng)能力下降導(dǎo)致的收入減少、后續(xù)治療費(fèi)等;3、一次性受傷補(bǔ)助金、一次性受傷津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性就業(yè)補(bǔ)助金等;4、受傷精神撫慰金等;

三、甲方因認(rèn)為乙方系在從事雇傭活動(dòng)中受傷而給予乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，如經(jīng)公安機(jī)關(guān)查明或有其他證據(jù)表明乙方非因此受傷，則甲方有權(quán)要求乙方退還協(xié)議項(xiàng)下經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

四、甲方確保按時(shí)足額向乙方支付本協(xié)議約定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

五、協(xié)議項(xiàng)下補(bǔ)償金為一次性綜合補(bǔ)償金，甲乙雙方已充分考慮乙方因受傷所需支出的各項(xiàng)費(fèi)用及損失，乙方保證不得以在雇傭中受到傷害或工傷等為由向甲方主張權(quán)利，同時(shí)也不得向甲方的合伙人、合作方(土地轉(zhuǎn)包人、發(fā)包人)等甲方確認(rèn)的關(guān)聯(lián)方主張權(quán)利。

六、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。

甲方：乙方：

日期：年月日日期：年月日