廣東省佛山市中級(jí)人民法院

民事判決書(shū)

　?。?004）佛中法民二終字第717號(hào)

　　上訴人（原審原告）伍星旗，男，漢族，1963年10月22日出生，住所地佛山市禪城區(qū)汾寧路4號(hào)。

　　委托代理人湯燕南，廣東源浩律師事務(wù)所律師。

　　委托代理人陳省貴，廣東源浩律師事務(wù)所職員。

　　被上訴人（原審被告）中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司佛山中心支公司，住所地佛山市禪城區(qū)季華五路11號(hào)。

　　負(fù)責(zé)人陶波，總經(jīng)理。

　　委托代理人李暉，廣東金聯(lián)律師事務(wù)所律師。

　　委托代理人吳燕升，廣東金聯(lián)律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。

　　上訴人伍星旗為與被上訴人中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司佛山中心支公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)保險(xiǎn)公司）因人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服廣東省佛山市禪城區(qū)人民法院（2004）佛禪法民二初字第21號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2004年7月14日受理后，依法組成合議庭于同年7月29日公開(kāi)進(jìn)行了法庭調(diào)查。上訴人伍星旗的委托代理人湯燕南，被上訴人保險(xiǎn)公司的委托代理人李暉到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

　　本院經(jīng)審理查明：保險(xiǎn)公司于2003年7月11日向伍星旗出具的№1617380保險(xiǎn)單記載如下主要內(nèi)容：

　　保險(xiǎn)合同號(hào)：P047200000377463 保險(xiǎn)合同生效日：1997年3月31日

　　投保人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號(hào)碼：440601196310221211

　　被保險(xiǎn)人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號(hào)碼：440601196310221211

　　生存受益人：伍星旗 100% 身故受益人：法定 100%

　　保險(xiǎn)項(xiàng)目 保險(xiǎn)期間 交費(fèi)年期 保險(xiǎn)金額/份數(shù)/檔次 保險(xiǎn)費(fèi) 生效日期

　　投保主險(xiǎn) 平安長(zhǎng)壽 終身 20年 10000元 756元 1997年3月31日

　　保額（元）/檔次 保險(xiǎn)費(fèi)

　　一年期附加短險(xiǎn) 意外傷害 20000元 80元

　　擴(kuò)展醫(yī)療 10000元 60元

　　合計(jì)年繳保費(fèi) 捌佰玖拾陸圓整（RMB896.00）

　　保險(xiǎn)公司于2003年5月26日向伍星旗出具的№722538保險(xiǎn)單記載如下主要內(nèi)容：

　　保險(xiǎn)合同號(hào)：P047200001719086 保險(xiǎn)合同生效日：2003年5月6日

　　投保人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號(hào)碼：440601196310221211

　　被保險(xiǎn)人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號(hào)碼：440601196310221211

　　生存受益人：伍星旗 100% 身故受益人：梁美珍 100%

　　保險(xiǎn)項(xiàng)目 保險(xiǎn)期間 交費(fèi)年期 保險(xiǎn)金額/份數(shù)/檔次 保險(xiǎn)費(fèi)

　　投保主險(xiǎn) 幸福（A） 10年 10年 20000元 980元

　　附加壽險(xiǎn) 男性重疾 10年 10年 20000元 1600元

　　保額（元）/檔次 保險(xiǎn)費(fèi)

　　一年期附加短險(xiǎn) 附加意外 20000 70元

　　意外醫(yī)療 20000 207元

　　合計(jì)年繳保費(fèi) 貳仟捌佰伍拾柒圓整（RMB2857.00）

　　保險(xiǎn)公司于2003年7月8日向伍星旗出具的保險(xiǎn)單記載如下主要內(nèi)容：

　　保險(xiǎn)合同號(hào)：P047200001799612 保險(xiǎn)合同生效日：2003年7月8日

　　投保人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號(hào)碼：440601196310221211

　　被保險(xiǎn)人：伍星旗，男，1963年10月22日生，證件號(hào)碼：440601196310221211

　　生存受益人：伍星旗 100% 身故受益人：梁美珍 100%

　　保險(xiǎn)項(xiàng)目 保險(xiǎn)期間 交費(fèi)年期 保險(xiǎn)金額/份數(shù)/檔次 保險(xiǎn)費(fèi)

　　投保主險(xiǎn) 意外傷害 1年 1年 50000元 1850元

　　合計(jì)年繳保費(fèi) 壹仟捌佰伍拾圓整（RMB1850.00）

　　在有效的保險(xiǎn)期間內(nèi)，伍星旗右眼于2003年8月11日至2003年8月14日遭受了穿孔傷并化學(xué)傷，在佛山市第一人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)和治療，共支付醫(yī)療費(fèi) 10596元。經(jīng)佛山市人民檢察院法醫(yī)門(mén)診鑒定，伍星旗的損傷符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》第四級(jí)第十六款的規(guī)定。伍星旗于2003年9月 5日向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償，保險(xiǎn)公司出具理賠決定書(shū)，認(rèn)為：伍星旗不能提供受傷的具體地點(diǎn)，不能提供當(dāng)時(shí)知情人的聯(lián)系方式，雖經(jīng)多方努力，仍未核實(shí)到有利于伍星旗主張之意外傷害的證據(jù)，而目前伍星旗又不能提供充分證據(jù)證明2003年8月14日在去廣西途中受傷的事實(shí)經(jīng)過(guò)，現(xiàn)有的申請(qǐng)不符合有關(guān)保險(xiǎn)條款的規(guī)定，因此保險(xiǎn)公司無(wú)法對(duì)此次責(zé)任事故的保險(xiǎn)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定?，F(xiàn)將理賠資料悉數(shù)退還，待補(bǔ)充新的證據(jù)后再受理。

　　因保險(xiǎn)公司拒賠，伍星旗遂向原審法院起訴，請(qǐng)求判令保險(xiǎn)公司支付各種保險(xiǎn)金合計(jì)236496元，承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。

　　在保險(xiǎn)公司理賠過(guò)程中，伍星旗已向保險(xiǎn)公司的工作人員就其遭受傷害的時(shí)間、地點(diǎn)及具體經(jīng)過(guò)等作詳細(xì)陳述。伍星旗和保險(xiǎn)公司在二審訴訟期間均確認(rèn)在伍星旗在投保上述三種保險(xiǎn)之前右眼正常，傷害事實(shí)發(fā)生于有效的保險(xiǎn)期間。

　　案經(jīng)原審法院審理認(rèn)為：伍星旗與保險(xiǎn)公司簽訂的人身保險(xiǎn)合同符合法律規(guī)定，是雙方的真實(shí)意思表示，為有效合同。合同約定，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任以伍星旗遭受意外傷害為前提。伍星旗提交的證據(jù)只證明其右眼受傷害的結(jié)果，未證明意外事實(shí)，保險(xiǎn)公司的主張顯然是以伍星旗主觀上存在故意（包括直接故意和間接故意）為由否認(rèn)意外事實(shí)。關(guān)于由誰(shuí)對(duì)伍星旗的意外傷害承擔(dān)證明責(zé)任的問(wèn)題雖然保險(xiǎn)公司相對(duì)于伍星旗而言具有財(cái)力、人力上的優(yōu)勢(shì)，但由于伍星旗親身經(jīng)歷和感知了意外傷害的環(huán)境和致害物體，更接近意外傷害事實(shí)，因而比保險(xiǎn)公司具有更強(qiáng)的舉證能力，依照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七條的規(guī)定，當(dāng)事人應(yīng)對(duì)其遭受意外傷害的致害物體、傷害地點(diǎn)承擔(dān)舉證責(zé)任，另一方當(dāng)事人則應(yīng)對(duì)致害物體與傷害結(jié)果承擔(dān)舉證責(zé)任?？紤]雙方使用的合同是保險(xiǎn)公司提供的格式條款，且訂立合同時(shí)保險(xiǎn)公司未向伍星旗就意外傷害發(fā)生后申請(qǐng)保險(xiǎn)金的有關(guān)事項(xiàng)作特別提示，又顧及伍星旗的眼傷是經(jīng)兩次意外并經(jīng)治療而漸進(jìn)形成，其未能在意外發(fā)生時(shí)即意識(shí)到舉證責(zé)任的承擔(dān)也屬情理之中，根據(jù)誠(chéng)實(shí)信用原則，伍星旗眼傷的致害物體及傷害地點(diǎn)的證明責(zé)任又應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。但是，同樣是基于誠(chéng)實(shí)信用原則，伍星旗不能因此而免除其對(duì)致害物體及傷害地點(diǎn)的主張責(zé)任，對(duì)致害物體及傷害地點(diǎn)的主張判斷不屬其申請(qǐng)保險(xiǎn)金時(shí)的能力限制范圍，只有伍星旗對(duì)致害物體為何物、傷害地點(diǎn)在何處提出了主張，保險(xiǎn)公司才能從不同角度對(duì)伍星旗所受的意外傷害承擔(dān)舉證責(zé)任，否則將加大保險(xiǎn)公司的舉證難度，妨礙保險(xiǎn)公司舉證責(zé)任的承擔(dān)。由于伍星旗在本案中未盡其主張責(zé)任，違背了誠(chéng)實(shí)信用原則，其訴訟請(qǐng)求應(yīng)不予支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、《中華人民共和國(guó)合同法》第六條的規(guī)定，判決：駁回伍星旗對(duì)保險(xiǎn)公司的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)6058元，由伍星旗承擔(dān)。

　　上訴人伍星旗不服原判，上訴稱(chēng)：根據(jù)《民事訴訟法》以及最高人民法院的有關(guān)司法解釋，伍星旗一審中提供的證據(jù)已經(jīng)證明保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)伍星旗遭受的傷害進(jìn)行理賠。保險(xiǎn)公司所舉證據(jù)不能證明其抗辯理由。請(qǐng)求二審法院判決：一、撤銷(xiāo)（2004）佛禪法民二初字第21號(hào)《民事判決書(shū)》的判決。二、保險(xiǎn)公司支付平安意外傷殘保險(xiǎn)金150000元給伍星旗。三、保險(xiǎn)公司支付平安意外殘疾保險(xiǎn)金60000元給伍星旗。四、保險(xiǎn)公司支付幸福（A）附加意外傷害保險(xiǎn)金6000 元給伍星旗。五、保險(xiǎn)公司支付平安長(zhǎng)壽附加意外傷害保險(xiǎn)金10000元給伍星旗。六、保險(xiǎn)公司支付幸福（A）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10496元給伍星旗。七、全部一、二審訴訟費(fèi)用由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

　　上訴人伍星旗在二審期間提供了9份財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同。

　　被上訴人保險(xiǎn)公司答辯稱(chēng)：伍星旗的上訴狀沒(méi)有對(duì)原審判決認(rèn)定事實(shí)、適用法律部分提出具體質(zhì)疑，伍星旗只是在形式上提起上訴，并沒(méi)有對(duì)原審判決提出意見(jiàn)，故保險(xiǎn)公司難以進(jìn)行答辯。原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，伍星旗受到傷害，但是其未能有效證明其傷害是由意外導(dǎo)致的，伍星旗的致害地點(diǎn)、原因的舉證責(zé)任必須由其負(fù)責(zé)，但伍星旗沒(méi)有盡到舉證責(zé)任，故應(yīng)承擔(dān)由其舉證不能的責(zé)任。請(qǐng)求二審法院維持原判。

　　被上訴人保險(xiǎn)公司在二審期間沒(méi)有提供新證據(jù)。

　　本院認(rèn)為：雙方當(dāng)事人對(duì)伍星旗與保險(xiǎn)公司簽訂的人身保險(xiǎn)合同的效力及伍星旗右眼在有效的保險(xiǎn)合同期間內(nèi)受到傷害的事實(shí)均沒(méi)有異議，本院予以確認(rèn)。

　　伍星旗在傷害事故發(fā)生后，已依保險(xiǎn)合同的約定向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)賠償，并在保險(xiǎn)公司工作人員進(jìn)行理賠核實(shí)時(shí)詳細(xì)陳述了其傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、具體經(jīng)過(guò)等事實(shí)，也提供了法醫(yī)門(mén)診出具的其損傷符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》第四級(jí)第十六款的規(guī)定的證明材料，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》（2002 修正）第二十三條，伍星旗在申請(qǐng)賠償時(shí)應(yīng)承擔(dān)的舉證責(zé)任已經(jīng)完成。保險(xiǎn)公司在受理了伍星旗的賠償申請(qǐng)后，依法應(yīng)審查伍星旗的賠償申請(qǐng)是否屬于其保險(xiǎn)條款中的責(zé)任免除的范圍，若不存在保險(xiǎn)條款中責(zé)任免除的情形，則應(yīng)依法對(duì)伍星旗的賠償申請(qǐng)給予理賠，而不是拒賠。保險(xiǎn)公司主張責(zé)任免除，根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七條的規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。保險(xiǎn)公司未依法舉證，對(duì)其免責(zé)的主張，本院不予支持。根據(jù)雙方確立的保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)公司公開(kāi)公布的有關(guān)保險(xiǎn)條款，本院確定保險(xiǎn)公司應(yīng)付伍星旗的保險(xiǎn)賠款為：

　　險(xiǎn)種 保額 賠付率 應(yīng)付保費(fèi)

　　平安長(zhǎng)壽附加意外傷害 20000元 50% 10000元

　　幸福（A） 男性重疾 200000元 30% 60000元

　　附加意外 20000元 30% 6000元

　　意外醫(yī)療 20000元 實(shí)際支付10596元扣除100元 10496元

　　意外傷害 500000元 30% 150000元

　　合計(jì) 236496元

　　若保險(xiǎn)公司認(rèn)為伍星旗的損害不屬于意外傷害，而是其他原因產(chǎn)生的，這并不影響保險(xiǎn)公司依法作出賠償后，在主動(dòng)調(diào)查并查明事實(shí)真相的情況下，以《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十八條第二款、第六十七條的規(guī)定為依據(jù)確定行為性質(zhì)的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十八條第四款、第一百三十八條的規(guī)定，通過(guò)有關(guān)部門(mén)追究相關(guān)行為人的責(zé)任。

　　綜上所述，原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，但由于舉證責(zé)任的分配不公，導(dǎo)致處理不妥，本院依法予以改判。伍星旗上訴請(qǐng)求合法有據(jù)，本院予以支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（二）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下：

　　一、撤銷(xiāo)廣東省佛山市禪城區(qū)人民法院（2004）佛禪法民二初字第21號(hào)民事判決。

　　二、中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司佛山中心支公司應(yīng)于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付保險(xiǎn)金共236496元給伍星旗。逾期履行，則按中國(guó)人民銀行規(guī)定的同期貸款利率加倍計(jì)付遲延履行期間的債務(wù)利息。

　　一、二審案件受理費(fèi)各6058元，均由中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司佛山中心支公司承擔(dān)。因上述費(fèi)用已由伍星旗預(yù)交，故中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司佛山中心支公司應(yīng)將需承擔(dān)的費(fèi)用在履行上述判決確定的債務(wù)時(shí)一并逕付伍星旗，一、二審法院均不再作收退。

　　本判決為終審判決。

　　審 判 長(zhǎng) 黃 烈 生

　　代理審判員 周 珊

　　代理審判員 葉 仲

　　二○○四年八月七日

　　書(shū) 記 員 鐘 煥 英