如何填寫(xiě)非工傷勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表填寫(xiě)時(shí)間：? 年? 月? 傷者姓名性別：男性身份證號(hào)碼? 地址：

聯(lián)系電話(huà)：

受傷部位：右手拇指

受傷時(shí)間：2005年12月31日單位名稱(chēng)：

經(jīng)辦人姓名

單位地址：

聯(lián)系電話(huà)：2233xxx

非法用工單位類(lèi)型：(√) 無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者未依法登記備案的；?(?) 其他：?;(?) 公司依法被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者被吊銷(xiāo)登記備案

工作經(jīng)歷、受傷過(guò)程、診療情況：

12月31日17:15左右，我當(dāng)時(shí)在北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市北京市政府市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照國(guó)家《工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T）確認(rèn)鑒定標(biāo)準(zhǔn)? 16180-1996）

傷者簽名：? 日期：? 年? 月? 根據(jù)調(diào)解部門(mén)的意見(jiàn)，受傷職工確因工作原因受事故傷害，建議勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)受傷職工傷殘程度進(jìn)行鑒定（章）? 年? 月? 根據(jù)《非法用工單位傷亡一次性賠償辦法》第三條，建議東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照國(guó)家《工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T）? 16180-1996）用于確定殘疾等級(jí)（印章）? 年? 月? 每日預(yù)防措施? 村勞動(dòng)站在調(diào)解非法用工單位傷亡賠償前需要評(píng)估等級(jí)的，由村勞動(dòng)站在“調(diào)解部門(mén)意見(jiàn)”欄加蓋印章，由申請(qǐng)人交社保局加蓋印章，并出具介紹信；社保局對(duì)違法用人單位責(zé)令賠償前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的，在“社保部門(mén)意見(jiàn)”欄加蓋公章后，直接出具介紹信? 在確認(rèn)傷者身份時(shí)，請(qǐng)出示身份介紹信、本表、身份證及相關(guān)診斷證明，體檢結(jié)果復(fù)印件（原件備查）和2張受傷的3R彩色照片應(yīng)提交給醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)

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