一、住院病歷質(zhì)量評價(jià)重點(diǎn)：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1.凡關(guān)系到體規(guī)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容;如：診療(手術(shù))方案確認(rèn)與實(shí)施過程中的記錄內(nèi)容;2.凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為檢查的重點(diǎn)。

二、適用范圍：適用于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷質(zhì)量評價(jià)，包括對病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)及終末質(zhì)量評價(jià)。同樣部分可運(yùn)用于其它各類病歷質(zhì)量評價(jià)。

三、操作程序：

1、醫(yī)療、護(hù)理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進(jìn)行評價(jià)。

2、用于病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量評價(jià)時(shí)，按評分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。

3、用于病歷的終末質(zhì)量評價(jià)時(shí)：

(1)首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選(單項(xiàng)否決共計(jì)14條，評分表上以“*”號注明，單列附后);

病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級病歷;

存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺人院記錄者，為丙級病歷;

存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。

(2)經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

(3)對每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，最高不超過本書寫項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值。如：病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的扣分累計(jì)最高可達(dá)40分。

(4)對復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識的加3—5分。

(5)總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：

≥90分為甲級病案;≥70分為乙級病案;<69分為丙級病案。

四、病歷存在重大缺陷判定方法：

(一).乙級病歷：病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者

1.首頁醫(yī)療信息未填寫;

2.傳染病漏報(bào);

3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃;

4.缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案(或手術(shù)方案);

5.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄;

6.缺手術(shù)記錄;

7.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄;

8.缺出院記錄或死亡記錄;

9.缺開展的新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認(rèn);

10.缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術(shù)同意書或缺患者(委托人)簽字;

11.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單;

12.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤;