一、《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì)：

(一)、評(píng)定規(guī)則：

1、單項(xiàng)否決

將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書寫在這些方面是不容被忽視的。單項(xiàng)否決作為對(duì)一份不合格病歷的處罰，目的在于強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量問(wèn)題在醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的法律依據(jù)。

2、重點(diǎn)項(xiàng)目

有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整，不能客觀的反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過(guò)程。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面的不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽(yù)，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對(duì)社會(huì)帶來(lái)危害，可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí)，必將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。

3、非規(guī)范化、非標(biāo)準(zhǔn)化書寫

這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫時(shí)的隨意造成的缺陷。出現(xiàn)這類問(wèn)題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的書寫要求，有損于病歷管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。

4、一般項(xiàng)目的漏項(xiàng)/空項(xiàng)

每一個(gè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)在整體病歷中都是不同信息資源的標(biāo)志，具有一定的作用。信息不全、中斷、丟失都是不允許的。因此，凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真填寫，不得漏項(xiàng)、空項(xiàng)。

(二)、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：

是根據(jù)省《規(guī)范》和中華病案專業(yè)委員會(huì)《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)綜合設(shè)計(jì)，比較符合病歷的基本書寫順序和質(zhì)量監(jiān)控的工作思路。內(nèi)容包括：

1、住院首頁(yè)

2、入院記錄

3、病程記錄

4、手術(shù)相關(guān)記錄

5、出院記錄

6、輔助檢查及醫(yī)囑

7、書寫基本要求

二、評(píng)定操作程序：

(一)、醫(yī)療質(zhì)量設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，護(hù)理記錄書寫質(zhì)量評(píng)定另有規(guī)定。

(二)、用于病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)定時(shí)，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷中存在的缺陷和問(wèn)題，不評(píng)定病歷等級(jí)。

(三)、用于病歷終末質(zhì)量評(píng)定時(shí)：