第一條 為進一步加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督和管理，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，預(yù)防和控制侵害我市基本醫(yī)療保險基金的違法行為，規(guī)范就醫(yī)行為和醫(yī)療服務(wù)行為，提高公民、法人和其它組織對基本醫(yī)療保險基金安全運行的維護意識，保證醫(yī)療保險基金的合理使用，保障廣大參保人員的合法權(quán)益，特制定本辦法。

　　第二條 市勞動保障行政部門、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按各自職能分別負責(zé)我市有關(guān)基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報的受理、核查工作。

　　第三條 任何單位或者個人，均可對本市市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、參保單位和參保人員違反基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定及侵害參保人員合法權(quán)益的行為進行舉報。

　　第四條 基本醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報事項包括以下內(nèi)容：

　　(一)個人冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證，虛報、冒領(lǐng)大額救助金等獲取醫(yī)療保險待遇的行為。

　　(二)定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員對冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證，虛報、冒領(lǐng)大額救助金等獲取醫(yī)療保險待遇的行為不制止或隱瞞不報的行為。

　　(三)定點醫(yī)療機構(gòu)以做假記帳單、假病歷、假處方、假檢查單及其它虛假醫(yī)療文書等騙取醫(yī)療保險基金的行為。

　　(四)定點醫(yī)療機構(gòu)將虛假住院、掛名住院、分解住院、掛床住院、疊床住院人員發(fā)生的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險住院費用結(jié)算的行為。

　　(五)定點醫(yī)療機構(gòu)將不屬于醫(yī)療保險支付范圍和標準的藥品、物品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及醫(yī)療事故、交通事故等費用納入或串換成基本醫(yī)療保險結(jié)算的行為。

　　(六)定點醫(yī)療機構(gòu)超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥或利用工作之便以參保人員名義開藥的行為。

　　(七)定點醫(yī)療機構(gòu)將參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險結(jié)算的行為。

　　(八)定點醫(yī)療機構(gòu)使用不合格的專用處方、單據(jù)和賬表的行為。

　　(九)定點醫(yī)療機構(gòu)將使用普通病房(床)住院的參保人員，安排在重癥監(jiān)護病房、單人無菌間和單人無菌隔離間的行為。

　　(十)定點零售藥店串項將不屬于醫(yī)療保險支付范圍和標準的藥品、滋補品、保健品或其他物品納入基本醫(yī)療保險結(jié)算的行為。

　　(十一)定點零售藥店超處方劑量出售藥品的行為。

　　(十二)定點零售藥店將參保人在非定點零售藥店發(fā)生的費用納入基本醫(yī)療保險結(jié)算的行為。

　　(十三)參保單位未按規(guī)定辦理申報、變更、注銷登記，未按規(guī)定申報應(yīng)當繳費數(shù)額的行為。

　　(十四)參保單位不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，將非享受醫(yī)療保險人員列入享受范圍，將在職職工列入退休之列的行為。

　　(十五)參保單位瞞報職工工資總額，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料的行為。

　　(十六)其他違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，騙取醫(yī)療保險待遇，違規(guī)結(jié)算醫(yī)療費用等行為。

　　第五條 舉報形式不限，舉報人可采用來人、來信或來電等多種形式進行舉報。舉報事實應(yīng)具體清楚，并提倡實名舉報。舉報人應(yīng)對舉報的事實負責(zé)。對借舉報之名故意捏造事實誣告他人或進行不正當行為的，依法提請有關(guān)機構(gòu)追究其相關(guān)責(zé)任。

　　第六條 受理舉報部門接到舉報后，應(yīng)填寫《哈爾濱市基本醫(yī)療保險違規(guī)事件舉報受理記錄表》，并及時進行核查，同時應(yīng)為舉報人保密。舉報事項與核查結(jié)果基本相符、違規(guī)行為認定證據(jù)確鑿、舉報人積極配合且舉報事項事先未被受理舉報部門掌握的，對舉報人給予獎勵。

　　第七條 舉報違規(guī)事項調(diào)查核實后：由受理舉報部門填寫《哈爾濱市基本醫(yī)療保險違規(guī)事件舉報獎勵申報表》，并附相關(guān)調(diào)查核實(處理)報告，勞動保障行政部門按程序?qū)徟螅墒芾砼e報部門向舉報人發(fā)送《哈爾濱市基本醫(yī)療保險違規(guī)事件舉報獎勵通知書》。

　　受獎勵人應(yīng)在通知發(fā)出之日起30日內(nèi)憑本人身份證或其它有效證件到指定地點領(lǐng)取獎金，逾期未領(lǐng)者，視為自動放棄。

　　第八條 對舉報人的獎勵標準如下：

　　(一)按查實后依法歸還基金并進行行政處罰的，按違規(guī)醫(yī)療資金總金額的5%對舉報人進行獎勵，獎勵金額最高不超過20，000元;對查實后不進行行政處罰但違規(guī)資金歸還基金的，按違規(guī)醫(yī)療資金總金額1%對舉報人進行獎勵，獎勵金額最高不超過2，000元。

　　(二)對舉報查實的違規(guī)行為，不涉及基本醫(yī)療基金金額的，酌情獎勵舉報人，獎勵金額最高不超過500元。

　　(三)對舉報及時，案情重大，幫助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)追回醫(yī)療保險基金100，000元以上的舉報人，除物質(zhì)獎勵外，另頒發(fā)榮譽證書。

　　第九條 同一舉報事項被多個舉報人分別舉報的，獎勵第一舉報人，舉報順序以受理舉報部門受理舉報的時間為準，但其他舉報人提供的情況對查清違規(guī)行為有重要作用的，可以酌情給予獎勵。對兩人(含兩人)以上聯(lián)名舉報同一事件的，視一位舉報人進行獎勵。獎勵對象原則上限于實名舉報，對匿名舉報的違規(guī)事項，在查實后能夠確定舉報人身份的，也可給予獎勵。

　　第十條 舉報受理與處理部門對舉報人身份及相關(guān)信息負保密責(zé)任，對造成泄密的工作人員將追究其個人責(zé)任，并按相關(guān)規(guī)定處理。

　　第十一條 市勞動保障行政部門、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在開展監(jiān)督、檢查工作時，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店須提供財務(wù)、業(yè)務(wù)的賬表、數(shù)據(jù)庫資料及數(shù)據(jù)字典等相關(guān)資料;阻撓檢查人員依法行使職權(quán)，抗拒或拒絕檢查，拒不提供各項所需資料及拒絕執(zhí)行處理、處罰決定的，由勞動保障行政部門暫停其定點資格，并責(zé)令限期整改，逾期不整改或提供虛假資料的，由勞動保障行政部門取消其定點資格。

　　第十二條 市勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員及其親屬舉報的，不予獎勵。

　　第十三條 本辦法規(guī)定所發(fā)生的舉報獎勵支出，在市財政返還的行政罰沒資金中列支，專款專用，并接受同級財政、審計部門的監(jiān)督。

　　第十四條 市勞動保障行政部門設(shè)舉報受理部門。舉報來信地址：哈爾濱市道里區(qū)友誼路425號，市勞動和社會保障局基金監(jiān)審處，郵政編碼150010;舉報電話：0451-84871666.

　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)舉報受理部門。舉報來信地址：哈爾濱市道里區(qū)友誼路423號，市醫(yī)療保險管理中心醫(yī)療監(jiān)督科2420室，郵政編碼150010;舉報電話：0451-84871952.

　　第十五條 本辦法所稱醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

　　第十六條 本辦法由哈爾濱市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。

　　第十七條 本辦法自印發(fā)之日起實施。

　　哈爾濱市勞動和社會保障局

　　二OO七年十二月十三日