浙江省金華市人民政府辦公室 　　關(guān)于印發(fā)金華市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知 　　金政辦發(fā)〔2010〕33號(hào) 　　婺城區(qū)、金東區(qū)人民政府，市政府各部門： 　　《金華市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)按照?qǐng)?zhí)行。 　　金華市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法 　　第一章　總　　則 　　第一條　為了進(jìn)一步完善市區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高基金使用效率，根據(jù)《中共金華市委金華市人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》(市委〔2010〕5號(hào))精神，制定本辦法。 　　第二條　本辦法適用于市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。 　　第二章　特殊病種門診 　　第三條　特殊病種為：惡性腫瘤,白血病、再生障礙性貧血,慢性腎功能衰竭,尿毒癥患者的透析治療，器官移植抗排異治療，血友病,腦血管意外后遺癥(該病種限城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員)。 　　第四條　城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)符合城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用，按一次住院待遇報(bào)銷，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元(在校學(xué)生和不在校的未成年人起付標(biāo)準(zhǔn)為500元)。 　　第三章　慢性病種門診 　　第五條　慢性病種為：高血壓病二期(伴有心、腦、腎并發(fā)癥之一者)，糖尿病(伴有下肢感染或心、腎、腦、眼并發(fā)癥之一者)，肝硬化肝功能失代償期，慢性活動(dòng)性肝炎，心功能三級(jí)(含)以上，心肌梗塞后(伴有心功能不全、心絞痛、心律失常并發(fā)癥之一者)，慢性肺源性心臟病，頑固性哮喘，慢性支氣管炎，椎管內(nèi)占位性病變，顱內(nèi)占位性病變，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(伴有心、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者)，精神病，肺結(jié)核(活動(dòng)期)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，重癥肌無力，帕金森病，前列腺增生，甲狀腺功能亢進(jìn)，糖尿病合并高血壓。 　　第六條　慢性病種門診待遇。 　　(一)繳費(fèi)滿一年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按80%比例報(bào)銷。 　　在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例承擔(dān)的慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為3000元。 　　(二)繳費(fèi)滿一年的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按60%比例報(bào)銷。 　　在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例承擔(dān)的慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為2000元。 　　第七條　對(duì)于超過慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)用最高限額部分，社保處托管退休人員，從改制托管費(fèi)中按80%比例列支;企業(yè)職工，由企業(yè)根據(jù)具體情況，在單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中給予適當(dāng)補(bǔ)助。 　　第四章　普通門診 　　第八條　普通門診是指城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定的，除上述特殊(慢性)病種以外的門診和急診。 　　第九條　建立普通門診統(tǒng)籌機(jī)制。 　　(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌資金，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金中列支。 　　(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌資金，通過參保對(duì)象繳納和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道籌集：在校學(xué)生和不在校的未成年人，按每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個(gè)人繳納20元，財(cái)政補(bǔ)助20元;困難家庭學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分由學(xué)校的主管政府(含金華開發(fā)區(qū)管委會(huì))解決。其它參保對(duì)象，按每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個(gè)人繳納40元，財(cái)政補(bǔ)助40元;享受最低生活保障人員(除在校學(xué)生外)及喪失勞動(dòng)能力的殘疾人個(gè)人繳費(fèi)部分由戶籍所在地政府(含金華開發(fā)區(qū)管委會(huì))解決。市區(qū)財(cái)政分擔(dān)比例按原規(guī)定執(zhí)行。 　　第十條　普通門診待遇。 　　(一)符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，從當(dāng)年個(gè)人帳戶中支付。當(dāng)年個(gè)人帳戶不足支付(或未建立個(gè)人帳戶)的，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌資金中支付：500元(含)以內(nèi)部分，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的，按25%的比例支付，在二級(jí)(含)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按15%的比例支付;超過500元部分，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的，按40%的比例支付，在二級(jí)(含)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按25%的比例支付。 　　在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌資金與個(gè)人按比例承擔(dān)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為1500元。 　　(二)符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌資金中支付：500元(含)以內(nèi)部分，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的，按15%的比例支付，在二級(jí)(含)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按10%的比例支付;超過500元部分，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的，按30%的比例支付，在二級(jí)(含)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按15%的比例支付。 　　在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌資金與個(gè)人按比例承擔(dān)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為1000元。 　　第五章　就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算 　　第十一條　特殊(慢性)病種患者需持規(guī)定的材料在季度首月的5日至20日向市醫(yī)保處申報(bào)特殊(慢性)病種門診報(bào)銷待遇，從批準(zhǔn)的次月起享受特殊(慢性)病種門診報(bào)銷待遇。 　　第十二條　實(shí)行特殊(慢性)病種患者門診定點(diǎn)管理。特殊病種患者可選定2家一級(jí)(含)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;慢性病種患者可選定1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2家一級(jí)(含)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并選定1家定點(diǎn)零售藥店購藥。 　　第十三條　參保人員持醫(yī)保IC卡(特殊、慢性病種患者須持市醫(yī)保處核發(fā)的病歷處方本)就醫(yī)結(jié)算。個(gè)人自付部分門診醫(yī)療費(fèi)用，參保人員可使用歷年個(gè)人醫(yī)療帳戶余額或現(xiàn)金支付，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員結(jié)清;城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分門診醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，定期與市醫(yī)保處結(jié)算。 　　年終個(gè)人帳戶結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)，當(dāng)年個(gè)人帳戶仍有結(jié)余的，從當(dāng)年個(gè)人帳戶結(jié)余額中扣除已報(bào)銷的慢性病種門診醫(yī)療費(fèi)用。 　　第十四條　市醫(yī)保處與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，由市勞動(dòng)保障局會(huì)同市財(cái)政局、衛(wèi)生局另行制定。 　　第六章　附　　則 　　第十五條　門診統(tǒng)籌的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)保年度等均按市區(qū)城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。 　　第十六條　門診統(tǒng)籌資金納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，與市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌使用。 　　第十七條　本辦法自2011年1月1日起施行。