荊州市人民政府關(guān)于印發(fā)《荊州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》的通知(荊政規(guī)〔2012〕1號(hào))

　　各縣、市、區(qū)人民政府，荊州開發(fā)區(qū)，荊州大遺址保護(hù)區(qū)，市政府各部門：

　　《荊州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》已經(jīng)2011年12月26日市人民政府常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)予公布，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　荊州市人民政府

　　二○一二年二月二十三日

　　荊州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定

　　第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，規(guī)范我市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))和省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本規(guī)定。

　　第二條 建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：

　　(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng);

　　(二)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則;

　　(三)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌和屬地管理。

　　第三條 市人力資源和社會(huì)保障行政主管部門(以下簡(jiǎn)稱市人社部門)負(fù)責(zé)全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。其主要職責(zé)是：

　　(一)貫徹落實(shí)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的方針政策，制定本地職工醫(yī)療保險(xiǎn)的具體規(guī)定和制度;

　　(二)編制職工醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃;

　　(三)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督和管理;

　　(四)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格認(rèn)定;

　　(五)負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的執(zhí)行，會(huì)同有關(guān)部門對(duì)參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店及其工作人員違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為進(jìn)行處理;

　　(六)會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管等部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。

　　第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：

　　(一)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理;

　　(二)負(fù)責(zé)參保單位或個(gè)人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn);

　　(三)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算;

　　(四)受理參保單位、參保人員有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢事宜;

　　(五)提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議和意見;

　　(六)負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂，并對(duì)其實(shí)施監(jiān)督和管理。

　　第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦基本運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)經(jīng)費(fèi)，反欺詐經(jīng)費(fèi)，按照國家規(guī)定納入同級(jí)財(cái)政全額預(yù)算。

　　第六條 發(fā)展和改革、財(cái)政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、物價(jià)、稅務(wù)等部門和工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第二章 參保范圍

　　第七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍：

　　(一)荊州市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(以下簡(jiǎn)稱用人單位)及其職工;

　　(二)自愿參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員);

　　(三)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員。

　　第三章 基金籌集

　　第八條 職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和個(gè)人共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第九條 用人單位和職工按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

　　(一)用人單位按上年度本單位職工工資總額的8%繳費(fèi)，職工按上年度本人工資的2%繳費(fèi)。

　　(二)職工工資總額按統(tǒng)計(jì)部門規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。單位職工平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300%的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的300%作為繳費(fèi)工資基數(shù);單位職工平均工資低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資作為繳費(fèi)工資基數(shù);無法認(rèn)定工資總額的用人單位，以全市上年度職工月平均工資乘以在職職工人數(shù)為基數(shù)繳納。

　　職工個(gè)人工資高于本地職工月平均工資300%以上部分不計(jì)入繳費(fèi)工資基數(shù)，低于本地職工月平均工資的，按本地職工月平均工資作為繳費(fèi)工資基數(shù)。

　　(三)退休人員繳費(fèi)按最低繳費(fèi)年限制度執(zhí)行。

　　參保人員達(dá)到法定退休年齡辦理退休時(shí)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限男年滿30年、女年滿25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限滿12年(即144個(gè)月)，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　我市實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以前已參加工作且經(jīng)人社部門認(rèn)定的工齡、退役士兵的服現(xiàn)役年限、轉(zhuǎn)業(yè)軍人的軍齡，視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，但視同繳費(fèi)年限男不高于18年、女不高于13年。

　　參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，以全市上年度職工平均工資為基數(shù)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到規(guī)定年限;一次性繳費(fèi)的費(fèi)率，用人單位的職工為全市用人單位和職工參保的費(fèi)率之和(即10%)，靈活就業(yè)人員可選擇5%或10%的比例。因用人單位原因繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的，應(yīng)繳費(fèi)用由用人單位承擔(dān);因本人原因繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定的，應(yīng)繳費(fèi)用由本人承擔(dān);用人單位主體消失的，應(yīng)繳費(fèi)用由本人承擔(dān)。

　　第十條 靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以全市上年度職工平均工資為基數(shù)，可選擇按5%或10%的比例繳費(fèi)，所需費(fèi)用由本人承擔(dān)。

　　第十一條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、繳費(fèi)手續(xù)，以全市上年度職工平均工資為基數(shù)，按10%的比例繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人不繳費(fèi)。

　　第十二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成：

　　(一)用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

　　(二)基金的利息收入和增值收入;

　　(三)按規(guī)定收取的滯納金;

　　(四)財(cái)政補(bǔ)貼;

　　(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

　　個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的建立

　　第十三條 用人單位職工個(gè)人賬戶以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入。

　　第十四條 靈活就業(yè)人員按5%比例繳費(fèi)的不劃個(gè)人賬戶;按10%比例繳費(fèi)的，以上年度職工平均工資為基數(shù)，按3.5%的比例劃入個(gè)人賬戶。

　　第十五條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限達(dá)到規(guī)定最低繳費(fèi)年限的退休人員，個(gè)人賬戶按以下標(biāo)準(zhǔn)劃入：

　　(一)累計(jì)參保年限內(nèi)一直以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，個(gè)人賬戶以上年度本人退休費(fèi)或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例劃入;

　　(二)累計(jì)參保年限內(nèi)一直以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(即住院醫(yī)療保險(xiǎn))的退休人員，不劃個(gè)人賬戶;

　　(三)累計(jì)參保年限內(nèi)既以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，又以單建統(tǒng)籌方式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，個(gè)人賬戶以上年度本人退休費(fèi)或養(yǎng)老金為基數(shù)，按4.2%的比例乘以參加統(tǒng)賬結(jié)合的職工醫(yī)療保險(xiǎn)年限占累計(jì)參保年限的比值劃入。

　　第十六條 達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳費(fèi)年限但未建立個(gè)人賬戶的退休人員，通過建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度解決其門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體辦法另行制定。

　　未達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳費(fèi)年限且不愿一次性補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員，可以按靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)繳納至規(guī)定年限。繼續(xù)繳費(fèi)期間，個(gè)人賬戶按不同繳費(fèi)率對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)劃入。

　　第十七條 用人單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，職工個(gè)人賬戶暫停劃入。用人單位補(bǔ)繳后，按規(guī)定劃入。用人單位因欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)被暫停醫(yī)療待遇期間，職工發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。

　　第十八條 統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、門診慢性病部分治療項(xiàng)目和普通門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的就醫(yī)、購藥費(fèi)用，也可用于支付本人住院醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人自付部分。

　　第十九條 參保人員在省內(nèi)跨市流動(dòng)就業(yè)時(shí)，按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，個(gè)人賬戶資金隨職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系一同轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限按規(guī)定累計(jì)計(jì)算，重復(fù)參保期間的繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算。

　　參保人員跨省流動(dòng)就業(yè)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，按國家規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條 個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

　　第五章基本醫(yī)療待遇

　　第二十二條 按照用人單位職工繳費(fèi)率參保的人員享受住院、門診慢性病、個(gè)人賬戶待遇;按5%比例繳費(fèi)參保的人員享受住院、門診慢性病待遇;達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限但未建立個(gè)人賬戶的退休人員享受住院、門診慢性病和普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　第二十三條 起付線以上、最高支付限額以下、政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　第二十四條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

　　第二十五條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工門診慢性病制度，醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人支付。

　　門診普通慢性病對(duì)象所發(fā)生的門診基本醫(yī)療用藥費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付65%、個(gè)人自付35%。

　　門診特殊慢性病對(duì)象所發(fā)生的門診基本醫(yī)療用藥費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付90%、個(gè)人自付10%。

　　門診慢性病病種及“定點(diǎn)、定藥、定量、定額”管理辦法另行制定。

　　第二十六條 統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

　　(一)起付標(biāo)準(zhǔn)：按我市上年度同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員均次住院醫(yī)療費(fèi)用的12%確定。轉(zhuǎn)診異地住院治療住院起付標(biāo)準(zhǔn)為我市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)，退休人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付線比在職人員減少100元。精神病患者在精神病醫(yī)院住院不設(shè)起付線。

　　住院期間，在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由低等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅支付住院起付標(biāo)準(zhǔn)差額部分。在市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)由高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往低等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再支付住院起付線。

　　(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為上年度全市職工年平均工資的6倍。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以上的費(fèi)用可通過大額醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等方式解決。

　　(三)職工住院基本醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%、個(gè)人自付15%;二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付87.5%、個(gè)人自付12.5%;一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付95%、個(gè)人自付5%。

　　轉(zhuǎn)診異地住院治療的，個(gè)人自付10%后，再按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例報(bào)銷。轉(zhuǎn)診異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向社會(huì)公布。

　　第二十七條 靈活就業(yè)人員異地自謀職業(yè)期間因急診入院、轉(zhuǎn)診異地住院治療及經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的異地居住退休人員異地就醫(yī)發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用,個(gè)人先自付10%后,再按我市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。異地居住退休人員應(yīng)按照就近就醫(yī)的原則，選擇1至2所當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年向社會(huì)公布。

　　用人單位職工因公出差急診入院和用人單位異地工作的人員，異地就醫(yī)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用按我市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第二十八條 用人單位新參保人員從參保登記的次月享受待遇;靈活就業(yè)人員首次參保從參保并繳費(fèi)的次月享受待遇;續(xù)保人員超過規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間在3個(gè)月內(nèi)的，從足額補(bǔ)繳后的繳費(fèi)當(dāng)月開始享受待遇;超過規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間3個(gè)月及以上仍未繳費(fèi)的人員，從足額補(bǔ)繳后的繳費(fèi)當(dāng)月起延遲3個(gè)月(含繳費(fèi)當(dāng)月)開始享受待遇。

　　第六章乙類診療服務(wù)項(xiàng)目和乙類用藥規(guī)定

　　第二十九條 參保職工門診使用省統(tǒng)一規(guī)定的乙類診療服務(wù)項(xiàng)目、乙類藥品所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療待遇和管理辦法執(zhí)行。

　　第三十條 參保職工住院使用省統(tǒng)一規(guī)定的乙類診療服務(wù)項(xiàng)目、乙類藥品的，應(yīng)經(jīng)診治醫(yī)生提出申請(qǐng)、臨床科室主任簽字、告知病人或者家屬同意后進(jìn)行，所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付75%、個(gè)人自付25%。乙類診療服務(wù)項(xiàng)目、乙類藥品報(bào)銷的費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付累計(jì)。

　　第三十一條 門診緊急搶救需使用職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外的藥品，所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。參保職工住院緊急搶救所使用藥品目錄外的藥品，按乙類藥品規(guī)定的報(bào)銷待遇執(zhí)行，并使用社會(huì)保障卡結(jié)算。臨床科室應(yīng)在使用后三日內(nèi)將使用的藥品及費(fèi)用情況報(bào)本院醫(yī)保科登記備案，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行審核。

　　第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向人社部門提供有關(guān)特殊檢查、治療設(shè)備的購置價(jià)格、臨床適應(yīng)癥及療效、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等材料，由人社部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求統(tǒng)籌確認(rèn)后，為參保職工提供服務(wù)，并使用社會(huì)保障卡結(jié)算費(fèi)用。未經(jīng)人社部門確認(rèn)的特殊檢查、治療儀器，其所發(fā)生的一切費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第七章經(jīng)辦管理

　　第三十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起15日內(nèi)予以審核辦理，發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)參保登記證件。

　　用人單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。

　　第三十四條 用人單位應(yīng)當(dāng)自用工之日起30日內(nèi)為其職工向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。用人單位應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動(dòng)之日起30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

　　靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記。

　　第三十五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位代扣代繳，用人單位應(yīng)當(dāng)按月將繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況告知本人。

　　靈活就業(yè)人員按年度直接向醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　第三十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時(shí)足額征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并將繳費(fèi)情況定期告知用人單位、個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第三十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。人社部門對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店予以定點(diǎn)資格認(rèn)定。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店確定后簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范服務(wù)行為。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。

　　第三十八條 參保人員持社會(huì)保障卡可按規(guī)定在全市取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥。

　　第三十九條 參保職工不得指定醫(yī)生開藥，不得要求醫(yī)生超規(guī)定開藥，臨床醫(yī)師不得開“搭車方、大處方、人情方”。原則上門診用藥量為：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用藥的需報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

　　第四十條 參保職工出院帶藥量一般不超過7天，慢性病不超過15天，如因病情需要增加出院帶藥量的，需報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

　　第四十一條 享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員需要轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，應(yīng)遵守轉(zhuǎn)診制度。

　　因本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及?？漆t(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)市外的，應(yīng)先由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院組織院內(nèi)或院外會(huì)診，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保科審核，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)外地診治所發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　參保人員因病確需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)域外住院治療的，須由統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)最高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)備案方可異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療。未經(jīng)核準(zhǔn)備案轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第四十二條 參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù);逾期不辦備案手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第四十三條 在外就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用在審核報(bào)銷時(shí)需出具社會(huì)保障卡、門診病歷(含檢查單、處方)或出院小結(jié)、醫(yī)囑、住院費(fèi)用清單、有效票據(jù)等。

　　第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外費(fèi)用，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)人社部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議，對(duì)其工作人員違規(guī)違紀(jì)問題，可以向有關(guān)部門檢舉。

　　第四十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，采取總額預(yù)算、定額結(jié)算、單病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等相結(jié)合的方式。具體辦法另行制定。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)審核符合規(guī)定的，按協(xié)議支付。

　　第八章統(tǒng)籌基金不予支付的范圍

　　第四十七條 不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用:

　　(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)在境外就醫(yī)的。

　　醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

　　其他不予支付的項(xiàng)目按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第九章基金管理與監(jiān)督

　　第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，也不得用于平衡其他財(cái)政預(yù)算。

　　第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，經(jīng)市財(cái)政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)市政府審批。

　　市人民政府要定期向本級(jí)人大常委會(huì)報(bào)告全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理及投資運(yùn)營(yíng)情況。

　　第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行，并定期向人社、財(cái)政部門報(bào)告。

　　第五十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當(dāng)編制基金預(yù)算調(diào)整方案?；痤A(yù)算調(diào)整由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出調(diào)整方案，經(jīng)市財(cái)政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)市政府審批。

　　第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定編制年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案，經(jīng)市財(cái)政、人社部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)市政府審批。

　　第五十三條 人社部門應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改建議，依法作出處理決定或者向有關(guān)行政部門提出處理建議?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。

　　人社部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施監(jiān)督檢查，有權(quán)采取下列措施：

　　(一)查閱、記錄、復(fù)制與社會(huì)保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)相關(guān)的資料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存;

　　(二)詢問與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料;

　　(三)對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正。

　　第五十四條 財(cái)政、審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)情況實(shí)施監(jiān)督。

　　第五十五條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。人社部門會(huì)同有關(guān)部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核。

　　第五十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理和支付工作。

　　第五十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理等情況接受社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督，同時(shí)，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　第十章 法律責(zé)任

　　第五十八條 用人單位在規(guī)定時(shí)限內(nèi)不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記的，由人社部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處五百元以上三千元以下的罰款。

　　第五十九條 用人單位未按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金;逾期仍不繳納的，由有關(guān)部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。

　　第六十條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位以及參保人員，由人社部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。屬于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議，取消定點(diǎn)資格;對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　第六十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由人社部門責(zé)令改正;給醫(yī)療保險(xiǎn)基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：

　　(一)未履行醫(yī)療保險(xiǎn)法定職責(zé)的;

　　(二)未將醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入財(cái)政專戶的;

　　(三)克扣或者拒不按時(shí)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的;

　　(四)丟失或者篡改繳費(fèi)記錄、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇記錄等醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、個(gè)人權(quán)益記錄的;

　　(五)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)行為的。

　　第六十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率，導(dǎo)致少收或者多收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由有關(guān)部門責(zé)令其追繳應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者退還不應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　第六十三條 違反社會(huì)保險(xiǎn)法律規(guī)定，隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)的，由人社、財(cái)政、審計(jì)部門責(zé)令追回;有違法所得的，沒收違法所得;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。

　　第六十四條 人社部門和其他有關(guān)部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位和個(gè)人信息的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;給用人單位或者個(gè)人造成損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　第六十五條 國家工作人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　第六十六條 對(duì)檢舉、舉報(bào)侵占醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為有功人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)資金納入財(cái)政預(yù)算。

　　第十一章 附則

　　第六十七條 根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金營(yíng)運(yùn)狀況，市人社部門會(huì)同財(cái)政部門可以對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。市人社部門每年應(yīng)定期公布職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額、起付線及靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　第六十八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)參保人員不同醫(yī)療需求，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大額醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休干部醫(yī)療費(fèi)保障等相結(jié)合的多層次醫(yī)療保障體系。相關(guān)具體辦法另行制定。

　　第六十九條 本規(guī)定具體應(yīng)用中的問題，由荊州市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第七十條 本規(guī)定有效期2年，自2012年1月1日起施行，其中退休人員最低繳費(fèi)年限制度和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策自2011年7月1日起施行?！肚G州市人民政府關(guān)于印發(fā)荊州市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(荊政發(fā)〔2008〕19號(hào))同時(shí)廢止。

　　湖北省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策頒布實(shí)施后，本暫行規(guī)定與省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策不一致的，按省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。