保監(jiān)法規(guī)〔2007〕427號 各保監(jiān)局，各保險公司，中國保險行業(yè)協(xié)會： 　　為貫徹《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2006〕23號），加強(qiáng)保險業(yè)誠信建設(shè)，更好地解決保險合同糾紛，維護(hù)投保人、被保險人或者受益人的合法權(quán)益，中國保監(jiān)會制定了《關(guān)于推進(jìn)保險合同糾紛快速處理機(jī)制試點工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱“《指導(dǎo)意見》”）?，F(xiàn)就下發(fā)《指導(dǎo)意見》及推進(jìn)試點工作有關(guān)事宜通知如下： 　　一、各試點單位、各地區(qū)要充分認(rèn)識推進(jìn)試點工作的重要意義，在試點地區(qū)保監(jiān)局的組織指導(dǎo)下，由當(dāng)?shù)乇ｋU行業(yè)協(xié)會牽頭，當(dāng)?shù)乇ｋU機(jī)構(gòu)參加，共同積極穩(wěn)妥推進(jìn)試點工作。上海、安徽和山東等先行試點地區(qū)可以繼續(xù)沿用原有運(yùn)行模式，深化試點，積累實踐經(jīng)驗。 　　二、《指導(dǎo)意見》是關(guān)于推進(jìn)試點工作的原則規(guī)定。各地區(qū)在建立保險合同糾紛快速處理機(jī)制時，應(yīng)當(dāng)在《指導(dǎo)意見》原則規(guī)定的基礎(chǔ)上，對保險合同糾紛快速處理機(jī)制的機(jī)構(gòu)建設(shè)、運(yùn)行規(guī)則、自律公約等方面作出具體規(guī)定，并報中國保監(jiān)會法規(guī)部及當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局備案。 　　三、中國保監(jiān)會法規(guī)部指導(dǎo)試點地區(qū)保監(jiān)局的試點工作。各試點單位、各地區(qū)在試點過程中遇到的問題以及關(guān)于試點工作的相關(guān)建議，請及時向中國保監(jiān)會法規(guī)部報告。 　　 　二○○七年四月十六日 　　 　　 　　 　關(guān)于推進(jìn)保險合同糾紛快速處理機(jī)制試點工作的指導(dǎo)意見 　　自2005年4月以來，上海、安徽和山東等省市作為保險合同糾紛快速處理機(jī)制（以下簡稱“處理機(jī)制”）試點地區(qū)，因地制宜積極開展試點工作，積累了一些經(jīng)驗，取得了一定成效。為完善處理機(jī)制，積極擴(kuò)大試點范圍，穩(wěn)步 推進(jìn)試點工作，貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2006〕23號）關(guān)于“建立保險糾紛快速處理機(jī)制”的指示精神，現(xiàn)就下一步推進(jìn)試點工作提出如下指導(dǎo)意見： 　　一、充分認(rèn)識推進(jìn)試點工作的重要意義 　　建立處理機(jī)制，為投保人、被保險人或者受益人（以下統(tǒng)稱“被保險人”）提供便捷的糾紛解決渠道，及時有效地化解矛盾，既可維護(hù)被保險人的合法權(quán)益，又能降低其索賠或投訴成本。這是保險業(yè)加強(qiáng)誠信建設(shè)、樹立良好形象的重要舉措，也是健全保險市場機(jī)制、促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展的基礎(chǔ)工程。 　　二、建立處理機(jī)制應(yīng)遵循的基本原則 　?。ㄒ唬┮虻刂埔耍€(wěn)步推進(jìn)。 　　處理機(jī)制是一種保險糾紛調(diào)解處理方式，各地區(qū)可以根據(jù)實際情況，采用不同的具體實現(xiàn)模式。 　　由于已進(jìn)行的試點時間較短，覆蓋面不廣，案件數(shù)量較少，在人員、經(jīng)費、政策、運(yùn)行機(jī)制等方面還不成熟。因此，建立符合我國保險業(yè)發(fā)展實際的處理機(jī)制是一個不斷探索、逐步完善的過程，既不要操之過急，又要穩(wěn)步推進(jìn)。 　　（二）積極倡導(dǎo)，自愿參與。 　　處理機(jī)制以保險公司自愿參與為基本原則，同時，倡導(dǎo)保險公司從促進(jìn)保險業(yè)穩(wěn)定持續(xù)健康快速發(fā)展的大局出發(fā)，積極參與處理機(jī)制，并在人員、經(jīng)費、政策等方面給予支持。 　　三、處理機(jī)制的機(jī)構(gòu)建設(shè) 　　為發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的自律作用，可以通過在保險行業(yè)協(xié)會成立調(diào)解處理機(jī)構(gòu)（以下簡稱“調(diào)處機(jī)構(gòu)”）。調(diào)處機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要在各級保險行業(yè)協(xié)會成立，不按行政區(qū)劃層層設(shè)立。中國保險行業(yè)協(xié)會可以在溝通協(xié)調(diào)、經(jīng)驗交流、信息共享等方面發(fā)揮積極作用。 　　調(diào)處機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將聘任的調(diào)解處理人員（以下簡稱“調(diào)處人員”）向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局備案。調(diào)處人員應(yīng)當(dāng)品行良好，為人正派，熱心調(diào)處工作，具有較強(qiáng)的保險或法律等專業(yè)知識。調(diào)處人員應(yīng)當(dāng)秉承公平、公正的原則，遵照有關(guān)規(guī)定秉公調(diào)處。在具體案件的調(diào)處過程中，被保險人對調(diào)處人員有選擇權(quán)，涉案保險公司的員工應(yīng)當(dāng)回避；其他情形調(diào)處人員的回避，參照有關(guān)法官回避的法律規(guī)定執(zhí)行。 　　為保障調(diào)處工作的獨立、公正，并進(jìn)一步拓展工作，應(yīng)當(dāng)多渠道考慮經(jīng)費問題，爭取政府、公司、社會各方面的經(jīng)費支持。處理機(jī)制的運(yùn)行應(yīng)當(dāng)做到財務(wù)明晰，各地區(qū)可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，為從事調(diào)處活動的調(diào)處人員提供一定補(bǔ)貼。 　　四、處理機(jī)制的運(yùn)行模式 　　結(jié)合我國保險業(yè)的實際，調(diào)處機(jī)構(gòu)采用調(diào)解模式，通過糾紛雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議方式處理保險合同糾紛，符合當(dāng)前我國國情。調(diào)處機(jī)構(gòu)在處理保險合同糾紛時，應(yīng)當(dāng)既遵循法律的規(guī)定以及保險合同的約定，又充分考慮保護(hù)被保險人利益。 　　此外，為提高處理機(jī)制的效率，有條件的地區(qū)可以采用調(diào)解與裁決相結(jié)合的模式處理保險合同糾紛。在糾紛雙方無法達(dá)成調(diào)解協(xié)議的情形，調(diào)處機(jī)構(gòu)可以直接作出僅對保險公司有約束力的裁決決定。 　　五、處理機(jī)制的自律公約 　　為保障處理機(jī)制的正常運(yùn)行，參與處理機(jī)制的保險公司應(yīng)簽訂自律公約，自覺接受處理機(jī)制的約束。 　　自律公約一般包括調(diào)處機(jī)構(gòu)人員組成，保險公司遵守處理機(jī)制工作程序和運(yùn)行規(guī)則的承諾，保險公司履行調(diào)解協(xié)議或裁決決定的承諾，保險公司提供支持的承諾以及違反承諾的相關(guān)責(zé)任等事項。 　　六、處理機(jī)制的受案條件　　調(diào)處機(jī)構(gòu)受理的糾紛，保險人一方應(yīng)為參與處理機(jī)制的保險公司，被保險人一方應(yīng)為自然人，即個人或有一定人數(shù)限制的多名個人。 　　調(diào)處機(jī)構(gòu)受理的糾紛應(yīng)當(dāng)是事實清楚，情節(jié)簡單，適宜快速處理的案件，以適應(yīng)快速解決保險合同糾紛的需要；同時，為確保處理機(jī)制在程序方面不會與仲裁或訴訟產(chǎn)生沖突，受理的糾紛還應(yīng)當(dāng)符合以下條件：一是保險公司對合同理賠糾紛有明確處理意見而被保險人不接受，且自保險公司作出明確處理意見起未超過6個月；二是未曾就同一事實申請仲裁或提起訴訟；三是不涉及保險精算標(biāo)準(zhǔn)及生命表等問題；四是糾紛所涉保險金數(shù)額，財產(chǎn)保險不超過人民幣20萬元、人身保險不超過人民幣10萬元(各地區(qū)可以根據(jù)情況確定具體金額)。 　　七、處理機(jī)制的工作程序 　　被保險人在理賠過程中與參與處理機(jī)制的保險公司發(fā)生保險合同糾紛時，可以向調(diào)處機(jī)構(gòu)提出調(diào)處申請。參與處理機(jī)制的保險公司在與被保險人發(fā)生糾紛時，應(yīng)當(dāng)告知被保險人可向調(diào)處機(jī)構(gòu)提出申請。調(diào)處機(jī)構(gòu)收到申請后，應(yīng)當(dāng)告知被保險人有關(guān)權(quán)利義務(wù)。申請一經(jīng)調(diào)處機(jī)構(gòu)立案受理，視為糾紛雙方均同意采取調(diào)處方式處理糾紛。 　　基于保證處理機(jī)制的公平公正和精簡高效，提高調(diào)處工作社會公信力的原則，各地區(qū)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)意見制定具體規(guī)定, 并向監(jiān)管部門備案。調(diào)處工作的受理、立案、調(diào)處程序、送達(dá)等由各地區(qū)根據(jù)實際情況確定。調(diào)處工作應(yīng)當(dāng)自立案之日起20日內(nèi)結(jié)案，經(jīng)爭議各方同意，可以適當(dāng)延長，但最長不得超過10日。如果在此期間達(dá)不成調(diào)解協(xié)議，調(diào)處機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)終止調(diào)處工作，并告知被保險人可以依法申請仲裁或提起訴訟。 　　八、調(diào)解的效力與執(zhí)行 　　調(diào)處機(jī)構(gòu)受理的糾紛，如果被保險人拒絕接受調(diào)處或調(diào)解意見或者在簽署調(diào)解協(xié)議后反悔的，其仍然可以依法申請仲裁或提起訴訟。 　　經(jīng)調(diào)處機(jī)構(gòu)主持調(diào)解達(dá)成的調(diào)解協(xié)議，保險公司應(yīng)當(dāng)遵照執(zhí)行；監(jiān)管部門在對保險公司與該保險合同糾紛有關(guān)的違法違規(guī)行為進(jìn)行處理時,可以將其積極履行調(diào)解協(xié)議的行為作為從輕或者減輕情節(jié)予以考慮；對于達(dá)成調(diào)解協(xié)議未按期履行超過10日的，監(jiān)管部門可以認(rèn)為構(gòu)成拒不履行保險合同約定的賠償或者給付保險金的義務(wù)。 　　九、處理機(jī)制的信息反饋 　　調(diào)處機(jī)構(gòu)可以根據(jù)調(diào)處糾紛中所反映出的傾向性或普遍性問題，通過發(fā)出建議書等形式，提請有關(guān)公司在業(yè)務(wù)管理、合同條款和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方面加以改進(jìn)；調(diào)處機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向監(jiān)管部門提交報告，以便監(jiān)管部門建立、完善相關(guān)監(jiān)管規(guī)章制度，從而從根本上提高處理機(jī)制的效率。 　　十、建立長效工作機(jī)制 　　加強(qiáng)對調(diào)處人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)其調(diào)處技能，以實現(xiàn)法律效果和社會效果的統(tǒng)一。通過各種新聞媒體加強(qiáng)對處理機(jī)制的宣傳，提升處理機(jī)制的社會公信力。加強(qiáng)與政府有關(guān)部門的聯(lián)系、溝通，協(xié)調(diào)相關(guān)政策，取得相應(yīng)幫助、支持。監(jiān)管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對調(diào)處工作的指導(dǎo)，可以通過各種形式激勵保險公司參與處理機(jī)制，探索建立將保險公司是否參與處理機(jī)制以及履行調(diào)解協(xié)議情況與誠信建設(shè)考評相聯(lián)系的機(jī)制，以促進(jìn)處理機(jī)制的有效運(yùn)行。