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中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn) UDC613.62:616-07職業(yè)性苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則GB3230--82

來源: 律霸小編整理 · 2020-12-21 · 6148人看過
  苯中毒是接觸苯蒸氣或液體所致的急性或慢性疾病。急性中毒以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用為主要表現(xiàn);慢性中毒則以造血系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)。
  除苯作業(yè)人員外, 本標(biāo)準(zhǔn)也適用于接觸含苯的工業(yè)用甲苯、 二甲苯(但不包括純甲苯、二甲苯)等的作業(yè)人員。

1 診斷原則
  根據(jù)短期大量或長期密切的職業(yè)接觸史(作業(yè)工齡一般在半年以上,如車間空氣中苯濃度明顯高于最高允許濃度時(shí)亦可不足半年),和以麻醉作用或造血系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn),參考作業(yè)環(huán)境調(diào)查或現(xiàn)場空氣中苯濃度測定資料,進(jìn)行綜合分析,排除其它疾病所引起的中樞神經(jīng)功能改變或血象改變,方可診斷為急性或慢性苯中毒。

2 診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)
 ?。玻薄∮^察對象
  常有頭暈、頭痛、乏力、失眠、記憶力減退等神經(jīng)衰弱綜合征的表現(xiàn)。若檢查發(fā)現(xiàn)有以下改變之一種,在一個月內(nèi)經(jīng)過復(fù)查仍無變化者,可列為觀察對象:
 ?。幔准?xì)胞數(shù)波動于4000~4500↑/立方毫米;
 ?。猓“鍞?shù)波動于8~10萬個/立方毫米,兼有出血傾向者。
 ?。玻病÷暂p度中毒
  除上述癥狀外,化驗(yàn)檢查經(jīng)過一段時(shí)間觀察,一般在1~3個月內(nèi)檢查3次以上,白細(xì)胞數(shù)基本低于4000個/立方毫米 , 或中性粒細(xì)胞數(shù)基本低于2000個/立方毫米,可診斷為慢性輕度中毒。
  白細(xì)胞數(shù)波動于4000~4500個/立方毫米,結(jié)合下列輔助指標(biāo)之一種,亦可診斷為慢性輕度中毒:
  a.血小板數(shù)低于8萬個/立方毫米,并伴有出血傾向;
 ?。猓行粤<?xì)胞堿性磷酸酶活性明顯升高:按生化定量法大于120單位,或按組織化學(xué)法積分值大于60;
 ?。悖行粤<?xì)胞胞漿中毒性顆粒明顯增多:積分值大于20或大于當(dāng)?shù)卣V怠?br/> ?。玻场÷灾卸戎卸?br/>  具有下列情況之一時(shí),可診斷為慢性中度中毒:
  a.白細(xì)胞數(shù)低于3000個/立方毫米,或中性粒細(xì)胞數(shù)低于1500個/立方毫米;
 ?。猓准?xì)胞數(shù)低于4000個/立方毫米,血小板數(shù)低于6萬個/立方毫米,并有明顯出血傾向。
 2.4 慢性重度中毒
  經(jīng)血象及骨髓象檢查,確定有再生障礙性貧血或白血病者,可診斷為慢性重度中毒。
  2.5 急性中毒
  在短期內(nèi)吸入大量苯蒸氣,可迅速引起急性苯中毒。較輕者主要表現(xiàn)為興奮或酒醉狀態(tài),伴有粘膜刺激癥狀,以及頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、步態(tài)蹣跚等。嚴(yán)重時(shí)發(fā)生昏迷、抽搐、血壓下降,以至呼吸和循環(huán)衰竭。必要時(shí)可測定尿酚、血苯等,以明確診斷。

3 治療原則
 ?。常薄÷灾卸?br/>  可用有助于造血功能恢復(fù)的藥物,并給予對癥治療。再生障礙性貧血或白血病的治療原則與內(nèi)科相同。
  3.2 急性中毒
  應(yīng)迅速將中毒患者移至新鮮空氣處,立即脫去被苯污染的衣服,用肥皂水清洗被污染的皮膚,注意保溫。急性期應(yīng)注意臥床休息。急救原則與內(nèi)科相同,可用葡萄糖醛酸,忌用腎上腺素。

4 勞動能力鑒定
 ?。矗薄∮^察對象
  應(yīng)注意觀察血象的動態(tài)變化,并根據(jù)病情變化趨勢,給予適當(dāng)處理。
 ?。矗病÷灾卸?br/>  一經(jīng)確定診斷,即應(yīng)調(diào)離接觸苯及其它有毒物質(zhì)的工作。發(fā)給診斷證明書時(shí),對接觸苯者診斷為苯中毒; 對接觸含苯的甲苯、 二甲苯等者診斷為含苯化學(xué)物中毒。在患病期間,并應(yīng)分別不同情況進(jìn)行安排。
 ?。矗玻薄≥p度中毒
  一般可從事輕工作,或半日工作。
 ?。矗玻病≈卸戎卸?br/>  根據(jù)病情,適當(dāng)安排休息。
 ?。矗玻场≈囟戎卸?br/>  全休。
  4.3 急性中毒
  病情恢復(fù)后,一般休息3~7天即可工作。病情較重者,休息時(shí)間可適當(dāng)延長。

5 健康檢查的要求
 ?。担薄”阶鳂I(yè)工人應(yīng)作就業(yè)前體檢,并每年定期體檢一次。
  5.2 體檢時(shí),必須作內(nèi)科檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白定量。必要時(shí)可作血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)和骨髓象檢查等項(xiàng)目。
  5.3 有條件的單位,可作中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性測定,或中性粒細(xì)胞胞漿毒性顆粒計(jì)數(shù)等檢查項(xiàng)目。

6 職業(yè)禁忌證
 ?。幔蜆I(yè)前體檢時(shí),血象指標(biāo)低于或接近正常值下限者;
  b.各種血液??;
 ?。悖畤?yán)重的全身性皮膚??;
 ?。洌陆?jīng)過多或功能性子宮出血。

附 錄?。痢?白細(xì)胞計(jì)數(shù)法(試管法)(補(bǔ)充件)
 ?。粒薄≡?br/>  用稀乙酸將血液稀釋20倍,使紅細(xì)胞全部溶解,滴入白細(xì)胞計(jì)數(shù)池中,在顯微鏡下計(jì)數(shù),求得每立方毫米血液中的白細(xì)胞數(shù)。
  A.2 器材和試劑
 ?。粒玻薄∑鞑?br/>  生物顯微鏡、Neubauer氏血細(xì)胞計(jì)數(shù)池、0.02ml吸管、小試管、刺血針、2ml吸管。
 ?。粒玻病≡噭?br/>  白細(xì)胞稀釋液:采用3%乙酸溶液。
 ?。粒场∠♂屢旱呐渲?br/>  采用3%乙酸溶液。即取冰乙酸3ml,加蒸餾水至100ml混合。亦可于上述稀釋液中加美藍(lán)或龍膽紫液1~2滴,便于觀察。稀釋液應(yīng)經(jīng)常過濾,以除去塵埃、異物或微生物的影響。
  A.4 方法
 ?。粒矗薄∪⊙?br/>  于小試管中加入稀釋液?。埃常福恚?, 然后用血紅蛋白吸管自耳垂或手指取血0.02ml,立即吹入稀釋液中,并將吸管壁的血洗入稀釋液內(nèi),輕輕搖勻。
 ?。粒矗病∮?jì)數(shù)
  用小滴管自上述搖勻的稀釋液中吸取少量液體加入血細(xì)胞計(jì)數(shù)池內(nèi) , 靜置1~2分鐘,在顯微鏡下用低倍鏡計(jì)數(shù)4個大方格的白細(xì)胞總數(shù),然后將該數(shù)乘以50,即得每立方毫米的白細(xì)胞數(shù)。

附 錄?。隆⊙“逵?jì)數(shù)法(直接試管法)(補(bǔ)充件)
  B.1 原理
  用一種能破壞血液中的紅細(xì)胞,但能保護(hù)血小板形態(tài)完整的稀釋液稀釋血液,滴入血細(xì)胞計(jì)數(shù)池,在高倍鏡下直接計(jì)數(shù)血小板數(shù)。
 ?。拢病∑鞑暮驮噭?br/>  器材同白細(xì)胞計(jì)數(shù)法。稀釋液用許汝和氏尿素稀釋液。許汝和氏尿素稀釋液配制法:尿素10g, 福爾馬林0.1ml, 枸櫞酸鈉0.5g,加水至100ml,溶解后過慮,在冰箱內(nèi)保存。
 ?。拢场〔僮鞑襟E
  a.用2ml吸管準(zhǔn)確吸取血小板稀釋液0.38ml置小試管中。
 ?。猓畯亩共裳?,用0.02ml吸管準(zhǔn)確吸取第一滴血,吹入稀釋液中,并吹吸兩次洗凈吸管壁內(nèi)的血。
  c.充分振搖,滴入計(jì)數(shù)池,靜置15~20分鐘,使血小板下沉,以便計(jì)數(shù)。
 ?。洌诟弑剁R下用計(jì)數(shù)紅細(xì)胞所用的5個中方格中的血小板數(shù),乘以1000,即得每立方毫米血中血小板數(shù)。
 ?。澹“逶谙♂屢褐斜憩F(xiàn)為富于折光之小點(diǎn),約為紅細(xì)胞的1/2~1/3大小。
 ?。拢础∽⒁馐马?xiàng)
 ?。幔⊙獣r(shí)動作要迅速,穿刺要深。
 ?。猓欢ㄒ玫谝坏窝?,以使血小板保持完整,在稀釋液中易于分散。否則,血小板因耳垂受擠壓而破壞較多,形態(tài)也不規(guī)則,在稀釋液中不易分散,這樣,會使計(jì)數(shù)結(jié)果偏低。
  c.尿素在室溫中容易分散而失效,故稀釋液盡可能小量配制,并保存于冰箱之中。
 ?。洌缂t細(xì)胞不完全溶解,影響血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性時(shí),可加大稀釋倍數(shù),或另換稀釋液。
  e.如室溫較高時(shí),可將滴好的計(jì)數(shù)池放在培養(yǎng)皿下,中間放一濕棉球,以防計(jì)數(shù)池中的稀釋液干掉。

附 錄?。谩≈行粤<?xì)胞堿性磷酸酶活性定量測定法(補(bǔ)充件)
 ?。茫薄≡?br/>  中性粒細(xì)胞中的堿性磷酸酶(簡稱堿酶)在一定條件下能使β-甘油磷酸鈉水解釋出無機(jī)磷, 后者與鉬酸試劑結(jié)合成磷鉬酸復(fù)合物, 再以氨基萘酚磺酸還原為鉬藍(lán)而呈現(xiàn)藍(lán)色,用光電比色法求得所釋放的無機(jī)磷含量,表示酶的活性。
 ?。茫病≡噭?br/> ?。幔暇厶牵悍肿恿浚玻叭f,用生理鹽水配制成2%溶液,在冰箱中可保存一個月。
 ?。猓拢视土姿徕c溶液(0.026M):稱取β-甘油磷酸鈉溶于碳酸—重碳酸鹽緩沖溶液,將pH調(diào)至9.9,液面蓋一層石油醚,在冰箱內(nèi)保存。
 ?。悖妓幔靥妓猁}緩沖液:
 ?。烈骸》Q取無水碳酸鈉2.12g,溶于重蒸餾水100ml,配成0.2M無水碳酸鈉溶液。
  B液 稱取碳酸氫鈉1.68g,溶于重蒸餾水100ml,配成0.2M碳酸氫鈉溶液。
  ?。烈海保埃埃恚炫cB液100ml混合,加重蒸餾水600ml,pH為9.9。
 ?。洌硭兀河蒙睇}水配成2%溶液。
 ?。澹然V溶液(0.05M):用重蒸餾水配成。
 ?。妫纫宜崛芤海河弥卣麴s水配成50%及5%二種濃度。
 ?。纾f酸銨溶液:稱取鉬酸銨12.50g,溶于重蒸餾水100ml,加10M硫酸150ml,再加重蒸餾水到500ml。
 ?。瑁埃玻担グ被练踊撬崛芤海悍Q取氨基萘酚磺酸0.0625g、亞硫酸氫鈉1.33g、亞硫酸鈉0.25g,于研缽中磨成細(xì)粉,加重蒸餾水到25ml,過濾后保存于冰箱內(nèi)。用時(shí)稀釋一倍。
 ?。椋畼?biāo)準(zhǔn)磷儲備液(每毫升含無機(jī)磷1mg): 稱取干燥恒重的分析純磷酸二氫鉀2.1971g置于容量瓶中,加重蒸餾水至500ml,加氯仿2滴,在冰箱內(nèi)保存。
 ?。辏嗡兀河蒙睇}水配成1%溶液。
 ?。茫硨?shí)驗(yàn)方法
 ?。茫常薄“准?xì)胞分離
  自耳垂或手指取血0.15ml,置于預(yù)先準(zhǔn)備好的含1滴肝素和0.30ml葡聚糖溶液的微量試管中,用手振搖混勻,靜置10分鐘。待紅細(xì)胞沉降界面清晰時(shí),小心吸出上層懸浮液,置于小離心管中,加入2倍生理鹽水,搖勻后離心(2500轉(zhuǎn)/分鐘)8分鐘。取出上清液棄去,保留沉淀。再向有沉淀的離心管加生理鹽水2ml,混勻,再離心8分鐘。重復(fù)2次,棄去上清液,管中留下液體約0.15ml,與沉淀混勻,即為白細(xì)胞懸浮液, 作白細(xì)胞計(jì)數(shù)2~4次,取其
平均值。 此白細(xì)胞懸浮液供酶活性測定之用。如不能立即測定,需放置冰箱內(nèi),
但必須在當(dāng)天測定。
 ?。茫常病“准?xì)胞堿酶活性的測定
  取一小試管, 加入β—甘油磷酸鈉 0.85ml , 皂素 0.05ml,
氯化鎂0.02ml,于37℃水浴中預(yù)熱5分鐘,然后準(zhǔn)確加入白細(xì)胞懸浮液0.05ml,混勻, 繼續(xù)保溫60分鐘,到時(shí)立即加入50%三氯乙酸0.15
ml使反應(yīng)終止, 以2500轉(zhuǎn)/分離心10分鐘,除去沉淀。
  每個樣品都需作對照管測定,對照管所加內(nèi)容物同上,僅白細(xì)胞懸浮液須在保溫后加50%三氯乙酸后加入。
  分別取樣品和對照管上清液0.80ml,各加入鉬酸銨試劑0.15ml,氨基萘酚磺酸溶液0.10ml,重蒸餾水1.45ml,顯色20分鐘,用分光光度計(jì)測定光密度( 所用波長為660nm、比色杯厚10mm ),分別讀取樣品管、對照管的光密度。每管重復(fù)讀數(shù)兩次,取其平均值。
 ?。茫常场×讟?biāo)準(zhǔn)曲線的制定
  取標(biāo)準(zhǔn)磷儲備液, 用5%三氯乙酸稀釋成不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)磷應(yīng)用液, 濃度分別為:1.0,3.0,5.0,7.5,10.0mg/1。然后取試管5支,分別在每一試管加入1.0ml上述標(biāo)準(zhǔn)磷應(yīng)用液之一種, 以及鉬酸銨0.15
ml, 氨基萘酚磺酸0.10ml,重蒸餾水1.25ml,按上法顯色,讀取
各管的光密度,繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線圖。
 ?。茫常础“准?xì)胞分類計(jì)數(shù)
  在取血分離白細(xì)胞的同時(shí),?。钡窝魍科鹗先旧?,按常規(guī)分類計(jì)數(shù)嗜中性白細(xì)胞的百分比。
 ?。茫常怠∮?jì)算方法
  白細(xì)胞堿酶活性用單位表示,以每十億個中性白細(xì)胞在37℃條件下,1小時(shí)釋放出1mg無機(jī)磷為一個單位。計(jì)算公式如下:
   酶活性(單位)={〔pi(樣)—pi(對)〕×10000×1.40}÷(W·V·N)
式中:pi(樣)——樣品管無機(jī)磷,μg;
  ?。穑椋▽Γ獙φ展軣o機(jī)磷,μg;
       W——白細(xì)胞懸液的白細(xì)胞數(shù),個/立方毫米;
      ?。帧阜磻?yīng)所加入白細(xì)胞懸液的量,ml;
      ?。巍戎行园准?xì)胞,%。
  注:為減少操作誤差,提高結(jié)果準(zhǔn)確性,也可自靜脈采血1.5ml,按常量法進(jìn)行操作。詳見《衛(wèi)生研究》5(6):481,1976。
 ?。茫础∽⒁馐马?xiàng)
 ?。幔准?xì)胞懸液必須充分搖勻,不應(yīng)有聚集的細(xì)胞。白細(xì)胞計(jì)數(shù)要準(zhǔn)確,一般應(yīng)計(jì)數(shù)2~4次,取平均值。
 ?。猓畨A酶活性測定中,白細(xì)胞懸液的加入量要準(zhǔn)確,吸取時(shí)注意搖勻。
 ?。悖畨A酶反應(yīng)保溫時(shí)間(60分鐘)要準(zhǔn)確。
 ?。洌@色反應(yīng)不應(yīng)出現(xiàn)沉淀。
 ?。澹梅止夤舛扔?jì)讀數(shù)時(shí),樣品管與對照管都應(yīng)重復(fù)兩次。

附 錄?。摹≈行粤<?xì)胞堿性磷酸酶活性組織化學(xué)檢查法(補(bǔ)充件)
 ?。模薄≡噭?br/> ?。幔潭ㄒ海杭蛹兹保埃恚煊跓o水甲醇90ml中。
 ?。猓彌_底質(zhì)液(須臨用時(shí)配制):由10%巴比妥鈉30ml、3.2%β-甘油磷酸鈉30ml、M/10硫酸鎂30ml、2%硝酸鈣45ml及蒸餾水165ml配成。
 ?。悖逑匆海涸谡麴s水中加幾滴2%硝酸鈣液。
  d.2%硝酸鈷。
 ?。澹×蚧@液:硫化銨1ml加水至80ml。
 ?。妫玻A性藏紅水溶液。
 ?。模病》椒?br/>  a.指端取血推片,不宜太薄。
 ?。猓杆賹⒀霉潭ㄒ褐泄潭ǎ常懊?,然后用清洗液洗數(shù)秒鐘。
  c.將已固定的血片放于緩沖底質(zhì)液內(nèi),在37℃水浴中保溫2小時(shí),然后用清洗液洗數(shù)秒鐘。
 ?。洌畬⑸鲜鲅来畏湃耄玻ハ跛徕捯褐校捣昼?,用清洗液洗凈,然后移于稀硫化銨液中1分鐘,用清洗液洗凈,最后用2%堿性藏紅水溶液染色16秒,用水洗凈,待干,用顯微鏡油鏡觀察結(jié)果。
 ?。模场∮?jì)救方法
  共計(jì)數(shù)100個中性粒細(xì)胞,視其細(xì)胞內(nèi)堿性磷酸酶活力強(qiáng)弱,按Kaplow法五級記分表示。將每級陽性細(xì)胞百分比乘以各該級的分?jǐn)?shù)所得分?jǐn)?shù)之和,即為堿性磷酸酶的積分。分級的標(biāo)準(zhǔn)如下:
 ?。幔行粤<?xì)胞胞漿無異常著色或顆粒,為0分。
 ?。猓麧{內(nèi)呈彌散的淺棕色,或少許細(xì)微顆粒,為1分。
  c.胞漿內(nèi)有棕色散在顆粒,為2分。
 ?。洌麧{內(nèi)有分布不均勻的棕黑色顆粒,為3分。
  e.胞漿內(nèi)充滿了均勻一致的棕黑色顆粒,或塊狀沉淀,為4分。

附 錄?。拧≈行粤<?xì)胞中毒性顆粒檢查法(補(bǔ)充件)
  E.1 試劑
 ?。幔潭ㄒ海杭状?。
 ?。猓姿猁}緩沖液:1%磷酸二氫鉀30ml,1%無水磷酸氫二鈉20ml,用蒸餾水加至100m1。
 ?。悖匪_染色液: 由姬姆薩氏染粉 0.50g、 甘油 33.00ml及甲醇33.00ml配成。先溶解姬姆薩氏染粉于甘油內(nèi),置于60℃水溫箱內(nèi)2小時(shí),再加入甲醇,混合即可。
 ?。牛病》椒?br/>  從耳垂取血涂片,要求血片均勻,不能過厚。片上涂一薄層甲醇,使血片固定,但不要滴加過多的甲醇,以免使白細(xì)胞胞漿凝聚,影響中毒性顆粒的觀察。待片干后,以新配的稀釋姬姆薩染液染色15~20分鐘,然后用水沖洗,在室溫下待干,用顯微鏡油鏡觀察結(jié)果。
 ?。牛场∮?jì)算方法
  共觀察100個中性粒細(xì)胞,其細(xì)胞漿內(nèi)出現(xiàn)深紫色異常顆粒者為中毒性顆粒。根據(jù)顆粒的粗細(xì)和多少可將其分成五級記分,計(jì)算其總和即為積分值。分級標(biāo)準(zhǔn)如下:
  a.細(xì)胞漿未見中毒性顆粒者,為0分。
 ?。猓?xì)胞漿中毒性顆粒較細(xì)、數(shù)量較少者,為1分。
  c.細(xì)胞漿中毒性顆粒較細(xì)、數(shù)量較多者,為2分。
  d.細(xì)胞漿中毒性顆粒以粗粒居多者,為3分。
  e.粗大的中毒性顆粒滿布于胞漿者,為4分。

附 錄?。啤≌_使用標(biāo)準(zhǔn)的說明(參考件)

  F.1 本標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍
  根據(jù)全國普查的資料,各種苯及工業(yè)用甲苯、二甲苯作業(yè)場所的一次性測定結(jié)果,有76%的空氣樣品是測出苯的。而且不少目前接觸甲苯、二甲苯的老工人,過去曾接觸過苯。故接觸工業(yè)用甲苯、二甲苯的工人出現(xiàn)苯中毒表現(xiàn)時(shí),可按本標(biāo)準(zhǔn)處理。接觸化學(xué)純甲苯、二甲苯,且過去肯定無接觸苯歷史者,不按本標(biāo)準(zhǔn)處理。
 ?。疲病£P(guān)于慢性苯中毒的診斷
 ?。疲玻薄≥p度中毒
  主要化驗(yàn)依據(jù)是白細(xì)胞數(shù)基本低于4000個/立方毫米,或中性粒細(xì)胞數(shù)基本低于2000個/立方毫米。白細(xì)胞數(shù)波動于4000~5000/立方毫米者,根據(jù)各地情況,結(jié)合三種輔助指標(biāo)之一種,也可以診斷。對中毒診斷所要求的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性或中毒性顆粒積分的數(shù)值供參考用 , 必要時(shí)也可根據(jù)本地區(qū)足夠數(shù)量的正常值來判斷。
 ?。疲玻病≈卸群椭囟戎卸?br/>  一般應(yīng)在輕度中毒的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而成。但標(biāo)準(zhǔn)中沒有提出此點(diǎn),原因是考慮到有些中毒病人可能沒有系統(tǒng)的體檢或臨床病歷資料,在初次體檢或就診時(shí)就已達(dá)到中毒或重度中毒的標(biāo)準(zhǔn)。在這種情況下,不能由于缺乏以前的臨床資料而不予診斷。
  診斷為再生障礙性貧血或白血病的依據(jù),與內(nèi)科相同。
  附加說明:
  本標(biāo)準(zhǔn)由全國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)委員會職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)分委員會提出。
  本標(biāo)準(zhǔn)由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生研究所負(fù)責(zé)起草。
  自本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之日起,原衛(wèi)生部《苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》作廢。
  本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部衛(wèi)生防疫司負(fù)責(zé)解釋。


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