各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局： 　　為規(guī)范我國胃癌臨床診療行為，進一步提高我國醫(yī)療機構胃癌診療水平，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，提高我國胃癌患者生存率，降低病死率，我部組織專家制定了《胃癌診療規(guī)范(2011年版)》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 　　附件：胃癌診療規(guī)范(2011年版) 　　二〇一一年二月十六日 　　附件： 　　胃癌診療規(guī)范(2011年版) 　　一、概述 　　胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。 　　為進一步規(guī)范我國胃癌診療行為，提高醫(yī)療機構胃癌診療水平，改善胃癌患者預后，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌(以下簡稱胃癌)，包括胃食管結合部癌。 　　二、診斷 　　應當結合患者的臨床表現(xiàn)、內鏡及組織病理學、影像學檢查等進行胃癌的診斷和鑒別診斷。 　　(一)臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。 　　(二)體征。早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠處轉移時，根據(jù)轉移部位，可出現(xiàn)相應的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應體征。 　　(三)輔助檢查。 　　1.內鏡檢查。 　　(1)胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內鏡或放大內鏡。 　　(2)超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結轉移狀況，推薦用于胃癌的術前分期。對擬施行內鏡下粘膜切除(EMR)、內鏡下粘膜下層切除(ESD)等微創(chuàng)手術者必須進行此項檢查。 　　(3)腹腔鏡：對懷疑腹膜轉移或腹腔內播散者，可考慮腹腔鏡檢查。 　　2.組織病理學診斷。 　　組織病理學診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)。活檢確診為浸潤性癌的患者進行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重復活檢或結合影像學檢查結果，進一步確診后選擇治療方案。 　　(1)胃鏡活檢標本處理。 　?、贅吮厩捌谔幹茫夯顧z標本離體后，立即將標本展平，使粘膜的基底層面貼附在濾紙上。 　　②標本固定：置于10%—13%福爾馬林緩沖液中。包埋前固定時間須大于6小時，小于48小時。 　?、凼灠瘢喝コ秊V紙，將組織垂直定向包埋。 　　④HE制片標準：修整蠟塊，要求連續(xù)切6～8個組織面，撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。 　　(2)病理診斷標準。 　　①低級別上皮內腫瘤：粘膜內腺體結構及細胞學形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細胞出現(xiàn)假復層，無或有極少粘液，細胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。 　?、诟呒墑e上皮內腫瘤：粘膜內腺體結構及細胞學形態(tài)呈重度異型性(腺上皮原位癌)，與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內腫瘤的基礎上進一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結構，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質浸潤。 　?、壅衬劝杭凑衬冉櫚灰?guī)則的腺上皮細胞團巢或孤立的腺上皮細胞浸潤粘膜固有層間質，局限于粘膜肌層以內。 　?、苷衬は掳杭凑衬冉櫚├^續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層達到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。 　　⑤早期胃癌(T1N0/1M0)：包括粘膜內浸潤癌和粘膜下浸潤癌，無論有無區(qū)域淋巴結轉移證據(jù)。 　　(3)病理評估。 　?、俳M織標本固定標準。 　　固定液：推薦使用10%—13%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。 　　固定液量：必須大于所固定標本體積的10倍。 　　固定溫度：正常室溫。 　　固定時間：內鏡活檢標本或粘膜切除標本：大于6小時，小于48小時。胃切除手術標本：沿胃大彎剖開展平固定，固定時限為大于12小時，小于48小時。 　?、谌〔囊?。 　　A.活檢標本。 　　核對臨床送檢標本數(shù)量，送檢活檢標本必須全部取材。每個蠟塊內包括不超過5?；顧z標本。將標本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。 　　B.內鏡下粘膜切除標本。 　　送檢標本由手術醫(yī)師展平固定，標記方位。記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。垂直于胃壁，每間隔0.3cm平行切開標本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。 　　C.胃切除術標本(大體檢查描述記錄見附件1)。 　　a.腫瘤及切緣：腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質地、顏色等區(qū)域分別常規(guī)取材，腫瘤≥4塊，含腫瘤浸潤最深處1—2塊全層厚度腫瘤，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。腫瘤與瘤旁交界部組織1—2塊，觀察腫瘤與鄰近肉眼觀正常粘膜的關系。切取遠端、近端手術切緣，常規(guī)至少各1塊。早期癌取材原則：切取全部手術切除標本制片，應當附圖示標記采取組織塊的位置，以便復診或會診時參照。 　　b.淋巴結：建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術中所見，分組送檢淋巴結，有利于淋巴結引流區(qū)域的定位;在未接到手術醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標本中的淋巴結：全部淋巴結均需取材，建議術前未接受治療病例的淋巴結總數(shù)應≥15枚。所有肉眼陰性的淋巴結應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢。 　　c.推薦取材組織體積：不大于2×1.5×0.3cm。 　　D.取材后標本處理原則和保留時限。 　　a.剩余標本的保存：取材剩余組織保存在標準固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變，以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材，或是在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復查大體標本或補充取材。 　　b.剩余標本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。 　　(4)病理類型。 　?、僭缙谖赴┐篌w類型。 　?、瘢郝∑鹦? 　?、騛：表面隆起型 　　Ⅱb：平坦型 　?、騝：表面凹陷型 　?、螅喊枷菪? 　?、谶M展期胃癌的大體類型。 　　隆起型：腫瘤的主體向腸腔內突出。 　　潰瘍型：腫瘤深達或貫穿肌層合并潰瘍。 　　浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。 　?、劢M織學類型。 　　A.WHO分類：目前最為常用的胃癌組織學分型方法(附件2)。 　　B.Lauren分類：腸型、彌漫型、混合型。 　　(5)病理報告內容。 　　A.活檢標本的病理報告必須包括以下內容： 　　a.患者基本信息及送檢信息; 　　b.上皮內腫瘤(異型增生)，報告分級; 　　c.可疑浸潤：應當重復活檢，必要時應當行免疫組化染色鑒別; 　　d.早期浸潤性癌：提示浸潤深度。 　　臨床醫(yī)師應當了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認實際浸潤深度。 　　B.內鏡下粘膜切除標本的病理報告必須包括以下內容： 　　a.患者基本信息及送檢信息; 　　b.腫瘤大小; 　　c.上皮內腫瘤(異型增生)的分級; 　　d.對浸潤性癌，應當報告組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。 　　pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應當再行外科手術擴大切除范圍。其他情況，內鏡下切除充分即可，但術后需定期隨訪。 　　預后不良的組織學特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽性。 　　陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細胞。 　　C.手術切除標本的病理報告必須包括以下內容： 　　a.患者基本信息及送檢信息; 　　b.大體情況：腫瘤所在部位、大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、上下切緣與腫瘤的距離; 　　c.腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級); 　　d.腫瘤浸潤深度(T分期，T分期或pT根據(jù)有形態(tài)學依據(jù)的腫瘤細胞來決定。經(jīng)新輔助治療的標本內無細胞的黏液湖，不認為是腫瘤殘留)(TNM分期標準見附件3); 　　e.檢出淋巴結數(shù)目以及陽性淋巴結數(shù)目(N分期); 　　f.近端切緣、遠端切緣的狀況。如果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內報切緣陽性; 　　g.脈管和神經(jīng)侵犯情況; 　　h.有助于鑒別診斷和指導臨床治療的特殊檢查，包括免疫組化和分子病理學檢測，如HER—2檢測等。 　　臨床醫(yī)師必須詳細填寫病理診斷申請單，如實描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果并清楚標記淋巴結。 　　3.實驗室檢查。 　　(1)血液檢查：血常規(guī)、血液生化學、血清腫瘤標志物等檢查。 　　(2)尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。 　　4.影像學檢查。 　　(1)計算機斷層掃描(CT)：CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結轉移和遠處轉移狀況等方面具有重要價值，應當作為胃癌術前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。掃描部位應當包括原發(fā)部位及可能的轉移部位。 　　(2)磁共振(MRI)檢查：MRI檢查是重要的影像學檢查手段之一。推薦對CT造影劑過敏者或其他影像學檢查懷疑轉移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉移狀態(tài)，可酌情使用。 　　(3)上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學方法之一。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。 　　(4)胸部X線檢查：應當包括正側位相，可用于評價是否存在肺轉移和其他明顯的肺部病變，側位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。 　　(5)超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結轉移情況及表淺部位的轉移有一定價值，可作為術前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質。 　　(6)PET—CT：不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學檢查無法明確的轉移性病灶，可酌情使用。 　　(7)骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對懷疑有骨轉移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。 　　四、鑒別診斷 　　(一)良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。 　　(二)胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質瘤、胃神經(jīng)內分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。 　　五、治療 　　(一)治療原則。 　　應當采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學科綜合治療(multidisciplinary team，MDT)模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質量的目的。 　　1.早期胃癌且無淋巴結轉移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療。 　　2.局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術。成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據(jù)術后病理分期決定輔助治療方案(輔助化療，必要時考慮輔助化放療)。 　　3.復發(fā)/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當?shù)臅r機給予姑息性手術、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。 　　(二)手術治療。 　　1.手術治療原則。 　　手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。胃癌根治性手術包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術和D1切除術等，部分進展期胃癌的(D2)及擴大手術(D2+)。胃癌姑息性手術包括胃癌姑息性切除術、胃空腸吻合術、空腸營養(yǎng)管置入術等。 　　外科手術應當完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應當至少3cm;對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應當超過5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留?，F(xiàn)仍沿用D(dissection)表示淋巴結清除范圍，如D1手術指清掃區(qū)域淋巴結至第1站，D2手術指清除掃區(qū)域淋巴結至第2站、如果達不到第1站淋巴結清掃的要求，則視為D0手術。 　　腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術技術，在胃癌的應用目前應當選擇I期患者為宜。 　　2.術式及適應證。 　　(1)縮小手術。 　　切除范圍小于標準根治術的各類根治性術式。 　?、賰如R下粘膜切除術(endoscopic mucosa resection，EMR)和內鏡下粘膜下切除術(andendoscopic submucosa dissection，ESD)適應證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結轉移的粘膜內癌。 　?、谖窪1切除術適應證：粘膜內癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結轉移，應當施行D2切除術。 　　(2)標準手術。 　　D2根治術是胃癌的標準術式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層(肌層或以上)，或伴有淋巴結轉移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術(D2根治術)。 　　表1.不同部位胃癌D1及D2(標準根治術)的淋巴結清掃范圍 　　遠端胃切除 近端胃切除 全胃切除 　　D1 1、3、4sb、4d、5、6、7 1、2、3、4sa、4sb、7 1—7 　　D2 D1+8a、9、11p、12a D1+8a、9、10、11 D1+8a、9、10、11、12a 　　(3)標準手術+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤鄰近臟器者。 　　(4)姑息性手術：僅適用于有遠處轉移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術以解除癥狀、提高生活質量為目的。 　　3.根治性手術禁忌證。 　　(1)全身狀況無法耐受手術; 　　(2)局部浸潤廣泛無法完整切除; 　　(3)己有遠處轉移的確切證據(jù)，包括遠處淋巴結轉移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉移灶等情況; 　　(4)存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術者。 　　4.胃癌淋巴結分組、分站標準(附件4)。 　　(三)放射治療。 　　1.適應證。 　　胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術前或術后輔助治療、姑息治療和改善生活質量。術后放化療的適應證主要針對T3—4或N+(淋巴結陽性)的胃癌;術前放化療的適應證主要針對不可手術切除的局部晚期或進展期胃癌;姑息性放療的適應證為腫瘤局部區(qū)域復發(fā)和/或遠處轉移。 　　(1)胃癌根治術后(R0)，病理分期為T3—4或淋巴結陽性(T3—4N+M0)者，如未行標準D2手術，且未行術前放化療者，建議術后同步放化療; 　　(2)局部晚期不可手術切除的胃癌(T4NxM0)，可以考慮術前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手術; 　　(3)胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者(R1或R2切除)，建議行術后同步放化療; 　　(4)局部區(qū)域復發(fā)的胃癌，建議放療或放化療; 　　(5)病變范圍相對局限、骨轉移引起的疼痛和腦轉移等轉移性胃癌，考慮腫瘤轉移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。 　　2.放射治療技術。 　　(1)照射技術。 　　根據(jù)醫(yī)院具有的放療設備選擇不同的放射治療技術，如常規(guī)放療、三維適形放療、調強放療、圖像引導放療等。建議使用三維適形放療或調強放療等先進技術，更好地保護周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。 　　①模擬定位：推薦CT模擬定位。如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時避免多食，口服對比劑或靜脈應用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫; 　?、诮ㄗh三野及以上的多野照射; 　　③如果調強放療，必須進行計劃驗證; 　?、芫植考恿靠刹捎眯g中放療或外照射技術; 　?、莘派湫粤Ｗ又踩胫委煵煌扑]常規(guī)應用。 　　(2)靶區(qū)定義。 　　胃癌根治術后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域和高危區(qū)域淋巴結區(qū)照射。 　　①原發(fā)腫瘤高危復發(fā)區(qū)域：包括吻合口和鄰近受侵器官或部位; 　?、诟呶^(qū)域淋巴結區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結轉移情況決定; 　　③鄰近器官：胰腺或部分胰腺區(qū)等。 　　(3)正常組織限制劑量。 　　對正常組織進行劑量限制：60%肝