案例1孕婦。孕1產(chǎn)0，孕7個(gè)月8天入院。診斷：先-兆早產(chǎn)。翌日正規(guī)宮縮，2小時(shí)后胎膜自破，足脫於陰道內(nèi)，確認(rèn)為足臂位。產(chǎn)程進(jìn)展快，未消毒分娩在病床上。嬰兒娩出后死亡。產(chǎn)后給抗感染藥及宮縮劑，一般情況尚可，產(chǎn)后4天出院，第五天因下腹疼痛伴畏寒發(fā)熱再次入院。給抗生素、中藥、宮縮劑及技術(shù)療法。5天后出現(xiàn)精神癥狀，16天后發(fā)現(xiàn)肝膿腫，中毒性心肌炎。一個(gè)半月后發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫，曾使用多種抗生素，兩次排膿，輸血2080ml，產(chǎn)后47天因極度衰竭死亡。

例2孕婦。孕34周5天，因臀位，低置胎盤，陰道出血入院。入院時(shí)胎心好，給鎮(zhèn)靜、止血、用穿心蓮抗感染，行外倒轉(zhuǎn)術(shù)未成功，陰道流血未止。入院后3天在局麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。手術(shù)經(jīng)過順利，男嬰發(fā)育良好。術(shù)后用毒、鏈霉素治療，術(shù)后2天自覺下腹輕度疼痛，第4天右下腹劇痛伴畏寒發(fā)手熱38.8℃，腹部緊張，壓痛，白細(xì)胞數(shù)12.8x109/L，靜脈滴注四環(huán)素及慶大霉素，術(shù)后9天體溫升到39℃，右上腹疼痛加劇，不能平臥。腹部明顯壓痛及反跳痛。血壓9.3～10.7/6.7～8.0kPa。肛診子宮后方杜*窩處飽滿感。診斷為盆腔膿腫，經(jīng)后穹窿切開排出膿液400ml，膿液培養(yǎng)生長副大腸桿菌，改用甲氧基青霉素、氯霉素、慶大霉素，氫化可的松等治療。術(shù)后11天剖腹探查，腹腔內(nèi)吸出稀薄膿液1500ml，未見腸管損傷，於肝下及下腹部放置引流。術(shù)后給予大量抗生素，輸血輸液。術(shù)后25天左中腹疼痛，白細(xì)胞數(shù)34.8x109/L，經(jīng)腹腔穿刺抽出黃色粘稠膿液70ml，放置引流7天后拔除，術(shù)后4個(gè)月痊愈出院。

例3女，年57歲。絕經(jīng)8年，突然陰道流血來診。診斷：絕經(jīng)后出血，宮本腺，癌待排。行診斷性刮宮術(shù)，術(shù)中無穿乳感，患者也無疼痛。術(shù)后回家休息未作任何治療。當(dāng)日下午感全身不適并發(fā)熱，但未就醫(yī)。術(shù)后4天因兩側(cè)腹壓痛由門診給青、鏈霉素治療。下午病情加重，當(dāng)晚住院。入院時(shí)體溫37.5℃，全腹壓痛并肌衛(wèi)，血壓16.0/10.7kPa。診斷為急性腹膜炎，補(bǔ)液2500ml，靜脈滴注慶大霉素24萬u，青、鏈霉素肌內(nèi)注射。次日上午體溫不升，血壓下降，行靜脈切開滴注升壓藥維持血壓，下午右下腹切開引流，用廣譜抗生素抗感染。輸血4800ml，加強(qiáng)支持療法。因肺部有嚴(yán)重感染，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有糖尿病，經(jīng)用胰島素后血糖仍在11.0mmol/L。感染也一直未能控制，於入院后18天突然大咯血而死亡。

例1在臨產(chǎn)過程中未能仔細(xì)觀察，胎兒足脫出陰道時(shí)，由在聲的非醫(yī)務(wù)人員用力堵壓陰道口以防胎兒娩出，急忙中未消毒接生。產(chǎn)后僅給一般抗感染藥物，又未仔細(xì)觀察，甚至未測體溫。因而發(fā)生盆腔感染仍未覺察。產(chǎn)生第5天病人發(fā)熱時(shí)，處理又不夠積極。待感染擴(kuò)散出現(xiàn)肝膿腫后救治無效，因膿毒血癥而死亡。例2孕婦為低置胎胎臀位，入院后違反原則，在陰道出血情況下行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，促使出血情況上，經(jīng)過56小時(shí)才行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前、術(shù)后抗感染措施不力，以致術(shù)后合并宮腔感染，發(fā)展為盆腔膿腫，再次手術(shù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)子宮切口處感染壞死穿孔，行次全子宮切除，又經(jīng)過大量廣譜抗生素治療，痊愈出院。例3為絕經(jīng)后陰道出血病人，在行診斷性刮宮術(shù)中，發(fā)生子宮穿孔，當(dāng)時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)，因而發(fā)生盆腔感染。該病人有糖尿病，術(shù)前亦未了解。于發(fā)生感染后又輸葡萄糖液，以致病情加重。

某醫(yī)院門急診自1994～1996年共發(fā)生醫(yī)療糾紛15起，其中婦科8起，占53.3%，產(chǎn)科7起，占46.7%。引發(fā)糾紛的原因?yàn)椋汗ぷ魅藛T服務(wù)態(tài)度差4起，臨床操作不規(guī)范2起，患者或家屬誤解6起，患者或家屬單方因素3起。從上述4種因素引發(fā)醫(yī)療糾紛的頻數(shù)有些變化：即1994年屬于服務(wù)態(tài)度和患方誤解致的各3起，自1995看書起，屬于患方單方因素引發(fā)醫(yī)療糾紛1起，1996年增加到2起，其它因素有所下降。

婦產(chǎn)科醫(yī)院門急診工作的特殊性：婦產(chǎn)科急診不同于其它科室，各種檢查、操作時(shí)、配偶要回避，回而在檢查、操作中出現(xiàn)的特殊情況，配偶不易理解。而患者本人，特別是年輕患者對婦產(chǎn)科的檢查和操作幾乎都有不同程度的疑慮，再加上配偶缺乏婦產(chǎn)科知識，而年輕婦女醫(yī)師給其配偶作解釋時(shí)易遇到尷尬場面，導(dǎo)致有些問題說不透。婦產(chǎn)科的另一特殊性是臨床檢查和操作中，借助侵入性器械的機(jī)會多，稍有疏漏，則易導(dǎo)致感染和嚴(yán)重并發(fā)癥。除上述2種特殊性外，婦產(chǎn)科的醫(yī)師幾乎都是女性，因其心理、生理、性格的特點(diǎn)，急躁情緒易于表露。

患者女，成年。於本次月經(jīng)來潮后，接連反復(fù)少量陰道流血37天入院，經(jīng)色暗紅，有時(shí)帶小血塊，伴下腹部隱痛，服中藥后癥狀稍好轉(zhuǎn)。入院當(dāng)天飲酒少量后突然下腹疼痛加劇。有放宮內(nèi)節(jié)育器史。體檢：神志清，無貧血貌，體溫正常，腹部稍飽滿，無肌衛(wèi)，下腹部壓痛未捫及包塊，未做婦科檢查。診斷子宮肌瘤，功能性子宮出血。入院5小時(shí)病人又訴腹痛，醫(yī)師未檢查病人，即肌內(nèi)注射度冷丁50mg，1小時(shí)后仍訴腹痛，再注射654-210mg。2小時(shí)以后病人突然面色蒼白，血壓下降，經(jīng)搶救55分后呼吸心跳停止。從入院至死亡共8小時(shí)45分。

本例病人雖有放宮內(nèi)節(jié)育器史，但正值育齡期，經(jīng)后反復(fù)陰道少量出血37天，伴下腹部陣發(fā)性疼痛，應(yīng)當(dāng)想到宮外孕或其他婦科疾病，做婦科檢查及有關(guān)化驗(yàn)，確定出血及腹痛原因，但本例未做婦科檢查，并無根據(jù)地診斷為子宮肌瘤及功能性子宮出血。當(dāng)病人反復(fù)多次陣發(fā)性腹痛加劇，仍未做詳細(xì)尋找腹痛原因，竟多次注射止痛藥物，最后病人突然出現(xiàn)休克，搶救不及而死亡。

一般無停經(jīng)史，反復(fù)陰道出血伴下腹疼痛可能發(fā)生的疾病很多，應(yīng)注意鑒別的有：

1.子宮方面疾病

宮頸及宮體粘膜息肉：一般無停經(jīng)史，多在月經(jīng)周期中出血，并常見於性交后出血不伴有腹痛。與本例不符可排除。

宮頸癌及宮體癌：本病多伴有白帶多，時(shí)帶血而有臭味，宮頸癌接觸出血多。而本例無白帶史，也無接觸出血史，可排除。

惡性絨毛膜上皮癌：本病多發(fā)生於葡萄胎后，流產(chǎn)及足月產(chǎn)后也有發(fā)生，但一般多在產(chǎn)后1～4個(gè)月，尿及血絨毛促性腺激素檢查很重要，多為強(qiáng)陽性。本例無葡萄胎史，也不在流產(chǎn)及足月產(chǎn)后持續(xù)流血，故本病人可能性不大。

功能性子宮出血：本病多見于青春期，卵巢功能初建時(shí)期及更年期，卵巢功能趨向于衰退時(shí)期，出血雖是其特點(diǎn)，但多為月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期延長，一般不發(fā)生腹痛，本例病人非顯青春期也不是更年期，以往又無月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)過多病史，腹痛嚴(yán)重，因此屬本癥可能性不大。