國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕29號

　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，中醫(yī)藥管理局：

　　為促進中醫(yī)醫(yī)院進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保證公開、公平、公正地開展中醫(yī)醫(yī)院評審工作，我局組織專家制定了三級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院評審標準(2012年版)。為正確解讀評審標準，我局組織制定了《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》、《三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》和《三級民族醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》(以下簡稱《細則(2012年版)》)。現予印發(fā)，請認真貫徹落實。

　　《細則(2012年版)》是三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準的配套文件，是各地開展三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作的主要依據，也是中醫(yī)醫(yī)院加強自我監(jiān)管的重要參考工具。地方各級中醫(yī)藥管理部門要嚴格按照《細則(2012年版)》要求開展中醫(yī)醫(yī)院評審工作，不得對《細則(2012年版)》自行調整。

　　《細則(2012年版)》電子版可在國家中醫(yī)藥管理局網站下載。各地在工作過程中有何意見或建議，請及時聯(lián)系我局醫(yī)政司。

　　聯(lián) 系 人：國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司醫(yī)療管理處 邴媛媛 楊榮臣

　　聯(lián)系電話：010—59957687 59957683

　　傳　　真：010—59957684

　　電子郵箱：[email protected]

　　附件：1.三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)

　　2.三級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)

　　3.三級民族醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)

　　http://www.satcm.gov.cn/web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2012-06-15/15767.html

　　附件.doc d9886a580f231cb58f3065d1fc1f713b.doc (2.56 MB)

　　二○一二年五月二十八日

　　附件1

　　三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)

　　總體說明：

　　一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有三級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。

　　二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質量與患者安全的指標，列為“核心指標”(以★標示)，具備否決作用。

　　三、本細則各指標評分只在指標分數范圍內扣分，扣完為止，不倒扣分。

　　第一部分 中醫(yī)藥服務功能(650分)

　　第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施(30分)

　　評審指標 評審方法 評審細則 分值

　　1.1依據功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。(3分) 查閱相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。

　　醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現以中醫(yī)為主方向，不得分;不能提供原始資料，扣1.5分;發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分(最少每項扣0.5分)。 3

　　1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。(11分) 1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。 查閱評審前3年相關資料。 醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分;不能提供原始資料，扣1分。 2

　　1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點?？?、學科和加強中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。 查閱評審前3年相關資料。 無具體措施，每項扣1分;無資金投入，每項扣1分，措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分(最少每項扣0.3分)。 3

　　1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調研分析(至少每年一次)，并制訂針對性措施。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。 未定期開展調研分析或無針對性措施，不得分;措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分(最少每項扣0.5分)。 3

　　1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數的比例，中藥飲片處方占處方總數的比例等)定期(至少每年一次)進行考核、分析。 查閱評審前3年相關資料。 未定期進行考核、分析，不得分;分析不具體，扣1.5分。 3

　　1.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。

　　(10分) 1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。 查閱相關資料，并訪談有關人員。 未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分;制度不完善(如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關制度中)，扣1分;已制定，未實施，扣1分。 2

　　★1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標。 科室綜合考核目標中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標，不得分;已建立，未實施，扣3分。 6

　　1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現在科室分配方案中。 未實行績效工資管理，或考核結果未體現在科室分配方案中，不得分。 2

　　1.4積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。(6分) 1.4.1將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。 查閱上年度相關資料。 未納入院長目標責任制，扣1分;未納入醫(yī)院年度工作計劃，扣1分;無確定的對口支援單位，扣1分;無鼓勵措施，扣1分。 3

　　1.4.2開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。 查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員。 未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分;未開展中醫(yī)適宜技術推廣工作，扣1.5分;未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分(最少每項扣0.5分)。 3

　　第二章 隊伍建設(95分)

　　評價指標 評價方法 評分細則 分值

　　2.1.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。(50 分) ★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準1個百分點，扣1分。 7

　　5

　　2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%，臨床科室(口腔科、麻醉科除外)不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例<60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。 4

　　2.1.3中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準1個百分點，扣1分。 5

　　2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(培訓時間≥100學時)的比例≥70%。 每低于標準1個百分點，扣1分。 5

　　2.1.5每個臨床科室中(口腔科、麻醉科除外)，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。 每個臨床科室不符合要求，扣1分。 7

　　2.1.6院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。 每低于標準10個百分點，扣1分。 3

　　2.1.7醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。院長應經過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。科主任經過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。 查閱上年度人事檔案及相關證明材料。 院長不符合要求，扣2分;其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分(每人最少扣0.5分)。 6

　　2.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人(包括正、副職負責人)中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。 查閱上年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準5個百分點，扣1分。 4

　　2.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例≥60%。 每低于標準1個百分點，扣1分。 5

　　2.1.10臨床科室負責人(口腔科、麻醉科除外)中應有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。 臨床科室負責人中應有具備高級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個科室扣1分;科主任不符合要求，每個科室扣1分。 4

　　2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。(15分) 2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內容。 查閱相關資料，并抽查1項措施的落實情況。 無人員隊伍建設規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關內容，不得分;措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分(最少每項扣1分)。 3

　　2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。 查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。 年度工作計劃中無相關措施，不得分;措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分(最少每項扣1分)。 5

　　2.2.3醫(yī)院有重點專科(學科)帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。 查閱相關資料，并訪談相關人員。 無選拔與激勵機制，不得分;未組織實施，扣2分。 3

　　2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。 未制定師承教育計劃和具體措施，不得分;措施未落實，扣3分，部分落實，酌情扣分(最少每項扣1分)。 4

　　2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。(30分) 2.3.1根據《中醫(yī)醫(yī)院(含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院)中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 查閱相關資料。 未定期考核，不得分;業(yè)務水平測評不以中醫(yī)內容為主，扣4分。 6

　　2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。 查閱評審前3年相關資料，并抽查3名醫(yī)師的培訓檔案。 未開展培訓，不得分;未按計劃和要求培訓，每人扣2分。 4

　　2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓。 未開展培訓，不得分;未按計劃和要求培訓，每人扣2分。 5

　　2.3.4每年承擔省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目≥5項;中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。 查閱上年度相關資料。 每年承擔省級以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項目<5項，每少一項扣1分;中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例每低于標準5個百分點，扣1分。 4

　　2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。 查閱相關資料，現場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。 未開展培訓，不得分;未考核，扣4分;現場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分(每人最少扣1分)。 6

　　2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整。 抽查3名中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的個人技術考評檔案。 未建立個人技術考評檔案或考評無中醫(yī)藥內容，每人扣2分。 5

　　第三章 臨床科室建設(165分)

　　評價指標 評價方法 評分細則 分值

　　3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名規(guī)范。(20分) 3.1.1臨床科室≥14個(至少設置內科、外科、婦(產)科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科)，醫(yī)技科室≥7個(藥學部、醫(yī)學檢驗科、醫(yī)學影像科、手術室、病理科、輸血科、營養(yǎng)科和相應的臨床功能檢查室)。 查閱相關資料，并實地考查。 每少1個科室，不得分。 7

　　★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經科(中心)、神經內科(中心)、消化科(中心)、風濕免疫科(中心)、免疫科(中心)、泌尿科(中心)等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現其他命名。 實地考查。 醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分;科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。 10

　　3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。 不符合要求，不得分。 3

　　3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。(25分)

　　3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。 實地考查。 門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分(每個區(qū)域最少扣0.5分)。 5

　　3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 不符合要求，每人扣1分。 3

　　3.2.3按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。 查閱相關資料，并實地考查。 開展中醫(yī)特色服務項目的數量未達到要求，每少1項，扣0.5分。 4

　　3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。 抽查本年度5份歸檔病歷。 查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣0.5分;對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分。 5

　　3.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 抽查5份討論病例。 未開展病例討論，不得分;病例討論中無中醫(yī)內容，每例扣1分。 5

　　3.2.6三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關要求。 查閱相關資料，并現場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。 3

　　3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。(20分)

　　★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱3個病種診療方案及其他相關資料。 無中醫(yī)診療方案，不得分;每少1個病種診療方案，扣2分;診療方案基本要素(中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等)不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分;未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案，每個病種扣1分;未體現本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。 4

　　3.3.2醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。 現場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負責人1名)，每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。 科室負責人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分;其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分(每人最少扣0.5分)。 4

　　3.3.3診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行或歸檔病歷(原則上每個病種1份)。 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分(每份病歷最少扣0.5分)。 4

　　3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。 查閱評審前3年相關資料。 未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分，總結、分析、評估不到位，酌情扣分(每個病種最少扣0.5分);未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分(每個病種最少扣0.5分)。 4

　　3.3.5手術科室制定至少3個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 查閱相關資料，抽查10份手術病歷(應包含3個常見病種)。 未制定圍手術期中醫(yī)診療方案，不得分;每少1個病種診療方案，扣2分;每少1個常見病種手術病歷，扣1分;手術病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣0.5分 4

　　3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。(15分) 3.4.1實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。 查閱1個病種的相關資料。 未制定本科室常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。 3

　　3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。 現場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負責人1名)。 科室負責人未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，扣3分;其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分(每人最少扣0.5分)。 7

　　3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行或歸檔病歷。 無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分;未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣0.5分。 3

　　3.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，提出完善和改進路徑標準的建議。 查閱近一年相關資料。 未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分;未提出改進措施，扣1分。 2

　　3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。(23分) 3.5.1入院記錄四診資料完整。 抽查近1年10份歸檔病歷。 四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。 4

　　3.5.2首次病程記錄體現理法方藥一致性。 理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 4

　　3.5.3病程記錄體現理法方藥一致性。 理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 5

　　3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。 中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。 3

　　3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。 抽查近1年20張門診飲片處方。 處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。 3

　　3.5.6電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》。 實地考查，并抽查3份住院電子病歷。 未實施中醫(yī)電子病歷，不得分;電子病歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分(最少扣1分，最多扣3分);無電子病歷管理部門，扣2分;未配備專職人員扣2分;電子病歷內容不符合要求，每份病歷扣1分。 4

　　3.6嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。(10分) 3.6.1辨證使用中成藥(含中藥注射劑)。 抽查近1年10份歸檔病歷。 使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。 4

　　3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。 抽查近1年20張中成藥處方。 無病名診斷、證候診斷，用藥不合理(不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則)，每張?zhí)幏娇?.2分。 4

　　3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。 劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.1分。 2

　　3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。(9分)

　　現場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(科室負責人或學科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名)。 科室負責人或學科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術、方劑，每項扣3分;其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。 9

　　3.8按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。(8分) 查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況(分屬于3個科室，每個科室抽1種)。 中醫(yī)診療設備配置未達12類，每少一類，扣2分;未達35種，每少一種，扣1分;設備未使用，每種扣2分。 8

　　3.9開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。(20分) 3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥60種。 查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單。 每少1項，扣1分。 10

　　★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥10%。 查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次。 每低于標準1個百分點，扣0.5分。 4

　　3.9.3設立中醫(yī)綜合治療室的科室數不低于開設病房的臨床科室總數的60%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。 實地考查，并抽查3個病區(qū)。 未設立中醫(yī)綜合治療室，每個病區(qū)扣2分;門診未設立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。 4

　　3.9.4至少選擇一個病種開展多專業(yè)一體化診療服務，為病人提供全面、全程、全方位的服務。 實地考查。 未開展，不得分。 2

　　3.10研制和使用一定數量的醫(yī)療機構中藥制劑;門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規(guī)定要求。(15分)

　　3.10.1常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥30種。

　　查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。 無醫(yī)療機構中藥制劑，不得分;制劑每少1種，扣1分;有制劑但未生產，每種扣0.5分(最多扣3分)。 5

　　★3.10.2門診處方中，中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例≥60%;中藥飲片處方占門診處方總數的比例≥30%。 查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。 每低于標準1個百分點，每個指標扣1分。 7

　　3.10.3中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%。 每低于標準1個百分點，扣0.5分。 3

　　第四章 重點?？平ㄔO(105分)

　　評價指標 評價方法 評分細則 分值

　　4.1省級以上中醫(yī)重點?？?專病)達到一定數量，?？拼参?、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。(25分) 4.1.1省級以上中醫(yī)重點?？?專病)≥3個，至少有1個國家級中醫(yī)重點專科。 查閱相關資料，實地考查。 不達標，不得分。 4

　　4.1.2?？拼参粩?不含加床)≥30張。 ?？拼参粩?lt;30張，每低10%，扣1分。 3

　　4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。 未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》配備中醫(yī)診療設備，不得分;診療設備不能滿足臨床工作需要，扣2分。 3

　　4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%;?？茖W術帶頭人在省級以上學術團體任職。 查閱相關資料。 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標準5個百分點，扣1分;學術帶頭人不符合要求，扣1分。 4

　　4.1.5專科診斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。 查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。 辨證論治不準確，每份扣2分。

　　5

　　4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種住院中醫(yī)治療率≥70%。 查閱上年度統(tǒng)計資料。 中醫(yī)治療率<60%，扣1分;優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率<70%，每個病種扣1分。 2

　　4.1.7采取措施，轉化科研成果，在臨床診療中應用，提高中醫(yī)臨床療效。 查閱評審前3年相關資料。 無以提高臨床療效為目標的科研成果轉化，不得分。 2

　　4.1.8?？品樟吭谙鄳墑e中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數逐年增加。 查閱評審前3年統(tǒng)計資料。 門診量未逐年增加，扣1分;出院人數未逐年增加，扣1分。 2

　　4.2制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。(13分) 4.2.1按照要求制定專科建設發(fā)展規(guī)劃。 查閱相關資料。 未制定專科建設發(fā)展規(guī)劃，不得分，?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃內容不完整，酌情扣分(最少扣0.5分)。 2

　　4.2.2制定年度重點專科工作計劃。 查閱評審前3年相關資料。 未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分(最少扣0.5分)。 2

　　4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施(可體現在年度工作計劃中)。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 未制定具體措施，不得分;措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分(最少扣0.5分)。 3

　　4.2.4確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。 查閱相關資料。 未確定優(yōu)勢病種，不得分;確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分;確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分(每個病種最少扣0.5分，最多扣1分)。 3

　　4.2.5研究課題注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難點。 查閱相關資料。 研究課題未注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難點，每個病種扣1分。 3

　　4.3.在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。(28分) ★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本?？苾?yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。 查閱3個病種診療方案及其它相關資料。 無中醫(yī)診療方案，不得分;低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分;未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案，每個病種扣2分;中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣?，每個病種扣1分，反映不充分，酌情扣分(每個病種最少扣0.5分);診療方案基本要素(中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等)不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 6

　　4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。 現場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負責人1名)，每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。 科室負責人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分;其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分;掌握不全面，每人扣1分。 6

　　★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行病歷(原則上每個病種1份)。 未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。 6

　　4.3.4定期(每年至少一次)對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。 查閱評審前3年相關資料。 未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分;未定期評價，每個病種扣1分;分析、總結、評價不到位，每個病種扣0.5分;中醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。 5

　　4.3.5分析、提出優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的解決思路和措施。 未開展難點分析工作，每個病種扣2分;難點分析不符合要求，每個病種扣1分;未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分;思路和措施不符合要求，每個病種扣0.5分。 5

　　4.4.推廣應用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。(12分)

　　4.4.1實施中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。 查閱1個病種的相關資料。 未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。 2

　　4.4.2醫(yī)師掌握本專科常見病中醫(yī)臨床路徑。 現場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含科室負責人1名)。 科室負責人未掌握本科常見病中醫(yī)臨床路徑，扣3分;其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分;掌握不全面，每人扣1分。 5

　　4.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份執(zhí)行路徑病歷。 未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣1.5分;無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。 3

　　4.4.4每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑實施方案。 查閱上年度相關資料。 未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分;未提出改進措施，扣1分。 2

　　4.5開展本?？婆R床經驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，培養(yǎng)專科學術繼承人。(11分) 4.5.1有本專科學術經驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術繼承人。 查閱評審前3年相關資料，并現場考核學術繼承人。 未開展名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，不得分;無工作計劃和措施，扣1分;學術繼承人不明確，扣1分。 2

　　4.5.2?？茖W術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經驗。 學術繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學術經驗，扣1分，掌握不全面，扣0.5分;未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。 3

　　4.5.3名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗在專科臨床中得到應用。 查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。 不能提供應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學術思想及實踐經驗應用證據者，扣2分;未在病歷中體現，每份扣1分。 3

　　4.5.4開展本?？祁I域文獻記載的中醫(yī)診療方法挖掘、整理與應用。 查閱相關資料。 未開展挖掘、整理工作，不得分;未將其中有效的中醫(yī)診療方法應用于臨床，扣1分。 2

　　4.5.5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經驗和方法進行收集、整理。 查閱相關資料。 未開展收集與整理工作，不得分。

　　1

　　4.6開展?？圃\療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?。(11分) 4.6.1至少有3項?？萍夹g及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。 查閱相關資料，現場訪談與考核2名醫(yī)師。 ?？萍夹g及特色療法每少一項，扣1分;操作規(guī)范不具體，每項扣0.5分;未在臨床應用，每項扣1分。 3

　　4.6.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術及特色療法。 考核不合格，每人扣2分。 4

　　4.6.3臨床應用的?？浦兴幹苿┢贩N≥3種。 查閱相關資料。 少于3個品種，每少一種，扣1分。 3

　　4.6.4制定?？浦兴幹苿┭芯坑媱澆嵤?。 無計劃，不得分;未實施，扣0.5分。 1

　　4.7建立重點?？蒲芯渴遥_展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ鳌?5分) 4.7.1建立重點?？蒲芯渴?，并有負責人與相應專兼職研究隊伍。 查閱相關資料，并現場考查。 無研究室，不得分;負責人不明確，扣1分;無專兼職研究隊伍，扣1分。 2

　　4.7.2研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。 無規(guī)劃與年度計劃，不得分;未開展相關文獻整理與臨床研究工作，扣1分。 2

　　4.7.3有以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的2-3個穩(wěn)定的研究方向，不斷深化臨床研究。 研究方向與難點問題和提高中醫(yī)臨床療效結合不緊密，扣0.5分;研究方向不穩(wěn)定，扣0.5分。 1

　　第五章 中藥藥事管理(80分)

　　評價指標 評價方法 評分細則 分值

　　5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。(2分) 查閱評審前3年相關資料。 未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分;每年少于2次，扣1分。 2

　　5.2中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。(22分) 5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。 實地考查。 每少1個部門(組)，扣0.5分。 3

　　5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。 中藥房距各種污染源較近，扣0.5分;缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣0.5分。 2

　　5.2.3中藥飲片調劑室面積≥100平方米;中成藥調劑室面積≥60平方米。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。 中藥飲片調劑室面積低于100平方米，扣2分;中成藥調劑室面積低于60平方米，扣2分;中成藥、中藥飲片調劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣1分。 5

　　5.2.4中藥房的設備(器具)應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。 設備(器具)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。 2

　　5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地考查。 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適應，酌情扣分。 1

　　5.2.6中藥房主任或副主任中，應當有副主任中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明資料。 不符合要求，不得分。 2

　　5.2.7中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經培訓取得相應資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明資料。 不符合要求，每人扣1分。 5

　　5.2.8制定以中藥內容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。 查閱審查前2年相關資料。 無培訓制度和培訓計劃，不得分;有培訓計劃，未實施，扣1分。 2

　　5.3嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。(18分) ★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。 查閱相關資料(如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質檔案、評估記錄等)。 無中藥采購制度或供應商資質不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，不得分;采購制度不完善，扣1分;評估記錄不完整，扣1分。 3

　　5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。 查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質量驗收記錄或入庫清單。 無制度或無記錄，不得分;制度不完善，扣1分;記錄不完整，扣1分。 3

　　5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。 查閱相關資料，并實地考查。

　　中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分;設施條件不完善，扣1分;養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。 3

　　5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。 查閱相關資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。 未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分;賬物不符，扣1分;含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。 2

　　5.3.5建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。 查閱相關資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調劑后的中藥飲片處方20劑。 無飲片調劑制度和操作規(guī)范，不得分;未按規(guī)定審核或無復核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分(最多扣2分);重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分(最多扣2分)。 5

　　5.3.6具備受患者委托，按醫(yī)師處方(一人一方)應用中藥傳統(tǒng)工藝(膏方、散劑等)進行加工等服務的能力。 查閱相關資料，并實地考查。 設備不齊全，能力不具備，不得分。 2

　　5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。(7分)

　　查閱相關資料，實地考查，并隨機抽查評審前1個月的處方。 小包裝中藥飲片少于300種，不得分;有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數占門診中藥處方總數(不含代煎處方數和中藥配方顆粒處方數)的比例<30%，每降低5個百分點，扣1.5分。 7

　　5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。

　　(15分) 5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監(jiān)測工作。 無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質量控制、監(jiān)測工作，不得分;質量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分(最少扣1分，最多扣3分)。 4

　　5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。 布局不合理，扣0.5分;流程不合理，扣0.5分;設施設備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。 2

　　5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。 未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分;消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。 3

　　5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模(煎藥工作量)相適應。 煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模(煎藥工作量)不相適應，酌情扣分。 1

　　5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。 無操作記錄，不得分;記錄不完整，扣1分;煎藥操作方法不符合要求，每處扣0.5分。 3

　　5.5.6能提供中藥急煎服務。 查閱相關資料。 不能提供急煎服務，或急煎不能在2小時內完成，不得分。 2

　　5.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規(guī)定。(3分) 現場抽查10種中藥飲片的調劑給付(查閱相關資料，現場訪談醫(yī)師和藥房工作人員)。 中藥飲片調劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。 3

　　5.7加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。(3分)

　　5.7.1中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經相應部門批準，按照相關的規(guī)定執(zhí)行。 查閱相關資料，并實地考查。 無制劑配制記錄或未經批準委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分;配制記錄不完善，扣1分。 2

　　5.7.2中藥制劑在醫(yī)療機構之間的調劑使用符合相關規(guī)定。 查閱相關資料。 中藥制劑在醫(yī)療機構之間的調劑使用不符合規(guī)定，不得分。 1

　　5.8臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。(10分) 5.8.1醫(yī)院配備5名以上臨床藥師或每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。 查閱相關資料，并實地考查。 臨床藥師數量配備不足，每少1人，扣1分;無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分;無咨詢記錄，扣1分。 2

　　5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。 查閱相關資料并抽查3份病歷。 無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分;未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。 3

　　5.8.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方(用藥醫(yī)囑)開具、審核、調配、核發(fā)、用藥指導等行為。 查看評審前3年相關資料。 未開展評價工作，不得分;評價內容不完善，扣2分;評價結果未公布，扣1分。 3

　　5.8.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。 查看評審前3年相關資料。 未開展宣傳與教育，不得分。 2

　　第六章 中醫(yī)護理(60分)

　　評價指標 評價方法 評分細則 分值

　　6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。(20分) 6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施(可體現在醫(yī)院年度工作計劃中)。 查閱相關資料并抽查2項措施的落實情況。 無相關計劃和措施，不得分;措施未落實，每項扣1分。 2

　　6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。 查閱相關資料。 護理管理部門的職能不明確，扣1分;主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確，每人扣0.5分。 2

　　6.1.3病房護理人員總數與病區(qū)實際開放床位數的比例達到0.4:1的要求。 實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。 病房護理人員總數與病區(qū)實際開放床位數的比例不符合要求，不得分。 4

　　6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。 查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各3份。 無計劃或計劃中未體現中醫(yī)藥內容，不得分;計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣0.5分;培訓內容與學時不符合要求，每份技術檔案扣0.5分。 3

　　★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于2項。 抽查3個科室，查閱相關資料并實地考查。 醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術操作，不得分;科室開展中醫(yī)護理技術項目少于2項，每科扣1分。 3

　　6.1.6開展中醫(yī)特色護理質量評價工作。 查閱上年度相關資料。 未開展中醫(yī)特色護理質量評價工作，不得分;記錄不完整，扣1分。 2

　　6.1.7制定突出中醫(yī)特色的護理查房、護理會診及護理病例討論制度并落實。 查閱相關資料。 無制度，不得分;未體現中醫(yī)特色，扣1分;記錄不完整，扣1分。 2

　　6.1.8建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調機制，并定期(至少半年1次)召開會議。 查閱相關資料。 無會議記錄，不得分;協(xié)調機制落實不到位，扣1分。 2

　　6.2執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。(20分) 6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。 現場抽查3個病區(qū)的相關資料。 中醫(yī)護理常規(guī)少于3個，每個病區(qū)扣3分;未組織實施，每個病種扣1分。 6

　　6.2.2積極開展?？浦嗅t(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。 抽查2個病區(qū)，查閱相關資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。 未開展專科中醫(yī)特色護理，每個病區(qū)扣4分;未提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，每個病區(qū)扣2分。 8

　　6.2.3在入院評估等資料中，體現辨證施護內容。 抽查3份相關記錄，并實地考查。 未體現辨證施護內容，每份記錄扣2分。 6

　　6.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。(20分) 6.3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。 抽查2名護士現場考核(含1名護士長，原則上每個病區(qū)1人，共2個病區(qū))。 護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，扣3分，護士未掌握，扣2分;掌握不全面，酌情扣分(每人最少扣0.5分，最多扣2分)。 5

　　6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術操作。 按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分85—90分，每人扣1分;80—85分，每人扣3分;低于80分，每人扣5分。 10

　　6.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。 抽查2名護士現場考核。 護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，不得分;內容不完整，酌情扣分(每人最少扣0.5分，最多扣2分。) 5

　　第七章 文化建設(60分)

　　評價指標 評價方法 評分細則 分值

　　7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。(6分) 7.1.1貫徹執(zhí)行《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等相關文件要求。 查閱相關資料。 無相關會議記錄，不得分。 3

　　7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 未制定實施方案，不得分;措施未落實，每項扣1.5分。 3

　　7.2醫(yī)院價值觀念體系體現中醫(yī)藥文化。(12分) 7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現中醫(yī)藥文化的價值觀念。 查閱相關資料，并實地考查。 無醫(yī)院宗旨或未體現，不得分;正在征集或制定過程中，扣2分;體現不充分，扣1.5分。 3

　　7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定位。 無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現，不得分;正在征集或制定過程中，扣2分;體現不充分,扣1.5分。 3

　　7.2.3院歌體現中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。 無院歌或未體現，不得分;正在征集或制定過程中，扣2分;體現不充分,扣1.5分。 3

　　7.2.4院訓體現中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。 無院訓或未體現，不得分;正在征集或制定過程中，扣2分;體現不充分,扣1.5分。 3

　　7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。(19分) 7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現中醫(yī)理念和思維。 現場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 診療行為不規(guī)范，每人扣2分;診療行為未體現中醫(yī)藥理論和技術方法的運用，每人扣2分。 6

　　7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。 現場考核3名員工(窗口服務人員、醫(yī)技人員，門診服務臺人員各1名)。 醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。 3

　　7.3.3具有體現中醫(yī)藥文化的特定禮儀。 查閱相關資料。 無特定禮儀，不得分。 3

　　7.3.4制定體現中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，并開展培訓。 查閱相關資料。 未制定相關規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分;未體現中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分;未開展培訓，扣2分。 4

　　7.3.5編寫體現中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本，并開展培訓。 查閱相關資料。 未編寫讀本，不得分;未開展培訓，扣1.5分。 3

　　7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。(23分) 7.4.1庭院建設體現中醫(yī)藥文化。 實地考查。 庭院建設未體現中醫(yī)藥文化，不得分，體現不充分，扣2分。 3

　　★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分;未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術語，每個區(qū)域扣3分;未與科室特色相結合，每科扣2分;中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關知識，扣5分;宣傳不充分，扣3分。 20

　　第八章 “治未病”服務(55分)

　　評價指標 評價方法 評分細則 分值

　　8.1為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。(5分) 8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內容，有明確的發(fā)展目標。 查閱相關資料。 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務的內容，不得分;發(fā)展目標不明確，扣1分。 2

　　8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 醫(yī)院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分;具體措施未落實，每項扣2分;部分落實，每項扣1分。 3

　　8.2按照“治未病”服務提供平臺建設基本規(guī)范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。(21分) ★8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風險評估區(qū)域、健康咨詢與指導區(qū)域、健康干預區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。 查閱相關資料，實地考查。 無“治未病”服務提供平臺，無明確區(qū)域劃分，或區(qū)域不足4個，不得分。 5

　　8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于6人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應當有一名具備副主任以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 醫(yī)護人員配備不足6人，或中醫(yī)類別人員<70%，或無副主任專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，不得分。 6

　　8.2.3設備配置滿足“治未病”服務需要。配置健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等設備。 查閱科室設備清單，并實地考查。 未配備健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干預等設備，每少一項，扣1分。 6

　　8.2.4建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。 查閱相關資料。 無工作制度，扣2分;無服務規(guī)范，扣2分;無技術操作規(guī)范，扣2分;各類制度、規(guī)范不全，每項扣1分。 4

　　8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。(18分) 8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務，服務流程合理。 查閱評審前3年相關材料，并實地考查。 未提供服務，不得分;流程不合理，扣1.5分;不能提供原始材料，扣1.5分。 3

　　8.3.2建立健康管理數據庫。 未建立數據庫，不得分;不能提供原始材料，扣2分。 4

　　8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。 未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分;中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。 3

　　8.3.4提供“治未病”干預服務(包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等)。 未提供中醫(yī)干預服務，不得分;服務不到位，扣2分。 3

　　8.3.5開展“治未病”服務效果評估(如健康改善情況、服務滿意度評價等的資料收集)。 未開展效果評估工作，不得分;開展不到位，扣2分。 5

　　8.4積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。(11分) 8.4.1積極應用“治未病”服務技術(如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等)≥5項。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展，不得分;<5項，每少1項，扣1分。 6

　　8.4.2技術應用符合相關規(guī)范。 技術應用不規(guī)范，每項扣1分。 5

　　第二部分 綜合服務功能(350分)

　　第一章 基本要求和醫(yī)院服務(40分)

　　一、醫(yī)院設置、功能和任務(5分)

　　評審指標 評審方法 評審細則 分值

　　1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。(3分) 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 查閱相關資料。

　　未體現公益性，不得分。 1

　　1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的社會公益項目。 未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動(如義診、健康咨詢、募捐等)等，不得分。 1

　　1.1.1.3承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。 無制度，扣0.3分;項目培養(yǎng)資料(包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等)不完整，扣0.4分;無保障措施，扣0.3分。 1

　　★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。(2分) 查閱相關資料。 不符合要求，不得分。 2

　　二、醫(yī)院服務(15分)

　　評審指標 評審方法 評審細則 分值

　　1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。(8分) 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。 查閱相關資料，并實地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分;無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。

　　2

　　1.2.1.2開展預約診療服務，逐步提高患者預約就診比例;支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務;完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準;為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程;危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展預約診療服務，無支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預約轉診服務，每項扣0.5分;無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，扣0.5分;無急診患者收入院制度與流程，扣0.5分;未及時搶救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。 3

　　1.2.1.3醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2

　　1.2.1.4評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1

　　1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。(3分) ★1.2.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關資料，并實地考查。

　　無檢診、分診制度，或首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。 1

　　1.2.2.2實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。 未實施急診分區(qū)救治，扣0.5分;未建立“綠色通道”，扣0.5分;未建立重點病種服務流程與規(guī)范，扣0.5分;無急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定，扣0.5分。 1

　　1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調機制，保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關資料。 未建立協(xié)調機制，扣0.5分;無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1

　　1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。(2分) 1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。 查閱相關資料，并實地考查。 未公開醫(yī)療價格收費標準，扣0.2分;未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.3分。 0.5

　　1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。 查閱相關資料。 無制度，不得分;制度不完善，扣0.3分。

　　0.5

　　1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。 查閱相關資料，并實地考查。 未實行“首訴負責制”，扣0.5分;無專門部門，扣0.5分;未公布投訴地點及方式，扣0.3分;無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1

　　1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。(1.5分) 實地考查。 不能提供相關服務，每項扣0.5分。 1.5

　　1.2.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準(試行)》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。(0.5分) 查閱相關資料，并實地考查。 無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。 0.5

　　三、應急管理(8分)

　　評審指標 評審方法 評審細則 分值

　　1.3.1根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。(1分) 查閱相關資料。 無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分;未定期監(jiān)督檢查、總結分析，扣0.5分;門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1

　　1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。(2分) 1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關資料。 應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分;參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1

　　1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關資料，并訪談3名員工(含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人)。 無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分;醫(yī)院總值班無明確職責和流程，扣0.3分;無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分;不知曉相關流程或職責，每人扣0.3分。 1

　　1.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。(2分) 1.3.3.1有醫(yī)