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　　內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理辦法

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府令第194號

　　《內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》已經(jīng)2013年1月23日自治區(qū)人民政府第1次常務(wù)會議討論通過。現(xiàn)予發(fā)布，自2013年3月1日起施行。

　　自治區(qū)主席 巴特爾

　　2013年2月20日

　　內(nèi)蒙古自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理辦法

　　第一章 總　則

　　第一條 為保障農(nóng)牧民享有基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療人員(以下簡稱參加人)的合法權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合自治區(qū)實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)牧民自愿參加，遵循公開公正、公平享有、便民惠民、保障基本的原則，按照個人繳費、集體扶持、政府補(bǔ)助等方式籌集資金，為農(nóng)村牧區(qū)居民建立的基本醫(yī)療保障制度。

　　第三條 自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療適用本辦法。

　　第四條 自治區(qū)實行新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療盟市級統(tǒng)籌制度。

　　第五條 旗縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)將新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作納入當(dāng)?shù)貒窠?jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，建立健全新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作協(xié)調(diào)機(jī)制，多渠道籌集新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療資金。

　　第六條 旗縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作。新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體負(fù)責(zé)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的日常工作。

　　發(fā)展和改革、財政、 審計、民政、人力資源和社會保障、農(nóng)牧業(yè)等有關(guān)部門按照各自職責(zé)做好新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的相關(guān)工作。

　　第七條 蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的組織、籌資、宣傳、公示等相關(guān)工作。

　　村民委員會、居民委員會協(xié)助蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處做好新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作。

　　第八條 旗縣級以上人民政府及其有關(guān)部門對在新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作中做出突出貢獻(xiàn)的單位和個人應(yīng)當(dāng)給予表彰和獎勵。

　　第二章 參加人

　　第九條 自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)農(nóng)村牧區(qū)戶籍居民以戶為單位自愿參加戶籍地的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療。

　　已經(jīng)參加其他基本醫(yī)療保險的，不得參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療。

　　第十條 未參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并居住在蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)戶籍居民可以自愿選擇參加戶籍地或現(xiàn)居住地新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療。

　　第十一條 具有自治區(qū)農(nóng)村牧區(qū)戶籍但在自治區(qū)內(nèi)非戶籍所在地居住一年以上，且未參加戶籍所在地新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的人員，可以自愿選擇在現(xiàn)居住地參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療。

　　第十二條 農(nóng)村牧區(qū)戶籍的入托兒童、在校中小學(xué)生應(yīng)當(dāng)隨其父親、母親或者其他監(jiān)護(hù)人以戶為單位參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療。

　　第十三條 參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的人員按照規(guī)定繳費后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將其登記注冊為參加人，享受繳費期年度內(nèi)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療待遇，不按規(guī)定繳費的視為自動放棄。

　　第十四條 嬰兒出生當(dāng)年免繳參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的個人費用，隨其父親或者母親一方共同享受新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療待遇。

　　第十五條 參加人享有下列權(quán)利：

　　(一)按照規(guī)定享受醫(yī)療費用報銷;

　　(二)查詢、核對繳費以及獲得報銷情況;

　　(三)了解新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金的籌集與使用情況;

　　(四)參與新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療監(jiān)督;

　　(五)法律、法規(guī)規(guī)定的其他權(quán)利。

　　第十六條 參加人履行下列義務(wù)：

　　(一)按時足額繳納參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療個人費用;

　　(二)遵守新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療規(guī)章制度;

　　(三)在就醫(yī)和獲得醫(yī)療費用報銷時如實提供本人相關(guān)資料和信息;

　　(四)法律、法規(guī)規(guī)定的其他義務(wù)。

　　第三章 基金籌集與管理

　　第十七條 新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金來源包括：

　　(一)參加人個人繳納費用;

　　(二)財政補(bǔ)助資金;

　　(三)農(nóng)村牧區(qū)集體經(jīng)濟(jì)組織扶持資金;

　　(四)社會捐贈資金;

　　(五)利息收入;

　　(六)其他來源。

　　第十八條 新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)不低于國家規(guī)定的最低籌資標(biāo)準(zhǔn)，并隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展逐步提高。

　　第十九條 新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療個人繳費實行預(yù)收制，當(dāng)年籌集下一年度個人繳費資金，每年籌集一次，個人集中繳費時間截止到當(dāng)年12月20日，特殊原因未能在規(guī)定時間繳費的可延長至下一年度2月份最后一天。

　　第二十條 蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處或者受其委托的村民委員會、居民委員會為個人繳費收繳單位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托金融機(jī)構(gòu)代收代繳。

　　收費后應(yīng)當(dāng)向繳費人出具自治區(qū)財政部門統(tǒng)一印制的專用繳費票據(jù)，資金轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金專戶。

　　第二十一條 農(nóng)村牧區(qū)五保對象、孤兒參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療個人繳費由民政部門醫(yī)療救助基金全額資助。

　　農(nóng)村牧區(qū)低保對象、重點優(yōu)撫對象參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療個人繳費由民政部門醫(yī)療救助基金按照不低于人均50元的標(biāo)準(zhǔn)資助。

　　第二十二條 除中央財政補(bǔ)助資金外，新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療財政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)由自治區(qū)、盟市、旗縣級財政按照有關(guān)規(guī)定共同承擔(dān)。

　　第二十三條 各級財政補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定時間及時、足額劃撥到統(tǒng)籌地區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金財政專戶。

　　第二十四條 新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金實行收支兩條線管理，專戶儲存、單獨建賬、?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得截留、挪用、侵占。

　　第四章 基金使用與醫(yī)療待遇

　　第二十五條 盟市、旗縣級人民政府建立新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金財政專戶，統(tǒng)一管理和核算新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金。

　　第二十六條 統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金中提取風(fēng)險基金，提取的風(fēng)險基金不得超過當(dāng)年籌集基金總額的百分之三，歷年累計不得超過當(dāng)年基金總額的百分之十。

　　第二十七條 新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金當(dāng)年基金(含風(fēng)險基金)結(jié)余不得超過當(dāng)年籌集基金總額的百分之十五，歷年累計結(jié)余不得超過當(dāng)年籌集基金總額的百分之二十五，超出部分應(yīng)當(dāng)對已獲得住院醫(yī)療費用報銷的參加人進(jìn)行再次補(bǔ)償。

　　第二十八條 新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩部分。住院統(tǒng)籌基金使用比例應(yīng)當(dāng)不低于當(dāng)年度基金的70%，門診統(tǒng)籌基金使用比例應(yīng)當(dāng)不低于當(dāng)年度基金的20%，并根據(jù)籌資情況及有關(guān)規(guī)定適時調(diào)整。

　　第二十九條 納入新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金支付范圍的住院醫(yī)療費用年度最高支付限額不得低于國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。

　　第三十條 納入新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金支付范圍的住院醫(yī)療費用起付線以上部分按照規(guī)定比例報銷，起付線以下部分由參加人自行承擔(dān)。

　　第三十一條 參加人在門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基金支付范圍內(nèi)的門診費用按照規(guī)定比例予以報銷。

　　第三十二條 參加人支付住院醫(yī)療費用自付部分后，報銷部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時結(jié)報，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算墊付資金。

　　第三十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供必要的預(yù)付資金。

　　第三十四條 按照醫(yī)療分級就診原則，參加人可以自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　第三十五條 參加人因病情需要轉(zhuǎn)院到統(tǒng)籌地區(qū)外住院治療的，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的二級及其以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，并到所屬地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　第三十六條 參加人因病情急、危、重或者急救等特殊原因，在統(tǒng)籌地區(qū)外或者非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，參加人或者其委托人應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)，告知參加人所屬地區(qū)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第三十七條 屬于本辦法第三十五條、三十六條規(guī)定情形之一的，參加人可以按照規(guī)定到所屬統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷醫(yī)療費用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)予以審核結(jié)報，存有異議核實有一定難度的，可延長至60日內(nèi)審核結(jié)報。

　　第三十八條 農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療救助對象經(jīng)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療補(bǔ)償后的個人自付費用，由當(dāng)?shù)孛裾块T按照規(guī)定比例給予救助。

　　第三十九條 自治區(qū)人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制定新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療藥品報銷目錄和診療項目報銷目錄，并向社會公布。

　　第四十條 新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的報銷條件、報銷范圍、報銷比例由統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生、財政部門根據(jù)籌資情況適時調(diào)整并向社會公布。

　　第四十一條 有下列情形之一的，醫(yī)療費用不納入新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金報銷范圍：

　　(一)使用的藥品、診療項目未列入新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療藥品報銷目錄、診療項目報銷目錄的;

　　(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的;

　　(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(四)境外就醫(yī)的;

　　(五)因故意犯罪造成自身傷害發(fā)生醫(yī)療費用的;

　　(六)因美容、整形等非基本醫(yī)療需要發(fā)生醫(yī)療費用的;

　　(七)未按有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診相關(guān)手續(xù)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的;

　　(八)國家和自治區(qū)規(guī)定不予報銷的其他情形。

　　第五章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　第四十二條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照方便就醫(yī)、布局合理、技術(shù)適宜、公平公正的原則確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第四十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備下列條件：

　　(一)依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;

　　(二)提供的醫(yī)療服務(wù)符合新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療要求;

　　(三)醫(yī)療服務(wù)收費符合有關(guān)規(guī)定;

　　(四)配備必要的專職或者兼職工作人員以及用于結(jié)算醫(yī)療費用的設(shè)備。

　　(五)醫(yī)院HIS系統(tǒng)與新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單應(yīng)當(dāng)向社會公布，有效期二年。

　　第四十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療定點服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)。

　　第四十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：

　　(一)及時診治新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療患者;

　　(二)核實新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療就診患者的真實身份;

　　(三)為新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療患者提供健康教育、政策咨詢、診療項目問題解答等服務(wù);

　　(四)執(zhí)行衛(wèi)生行政部門頒布的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基本藥品報銷目錄和診療項目報銷目錄;

　　(五)嚴(yán)格執(zhí)行國家和自治區(qū)制定的醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范;

　　(六)公示新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療收費項目及價格、報銷條件和程序、報銷范圍、報銷比例等。

　　(七)遵守新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療其他管理規(guī)定。

　　第四十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得有下列行為：

　　(一)將非參加人的醫(yī)療費用列入新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金報銷范圍;

　　(二)將參加人應(yīng)當(dāng)個人承擔(dān)的醫(yī)療費用列入新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金報銷范圍;

　　(三)超出患者病情需要進(jìn)行檢查、用藥、治療;

　　(四)擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，增加收費項目;

　　(五)弄虛作假套取新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金;

　　(六)其它違反新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療規(guī)定的行為。

　　第六章 保障與監(jiān)督

　　第四十七條 旗縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)將新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作納入年度工作考核目標(biāo)。

　　第四十八條 旗縣級以上人民政府應(yīng)當(dāng)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)條件、人員配備、業(yè)務(wù)經(jīng)費等，使其與承擔(dān)的職能和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。

　　第四十九條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評價標(biāo)準(zhǔn)，實施信用等級考核評價，并將考核評價結(jié)果向社會公布。

　　第五十條 審計、財政、監(jiān)察部門應(yīng)當(dāng)對新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金的收支、管理等進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將結(jié)果向社會公布。

　　第五十一條 價格主管部門應(yīng)當(dāng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行管理和監(jiān)督。

　　第五十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公布新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，受理投訴和舉報。

　　第五十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年至少公示一次新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金籌集、使用情況。

　　第七章 法律責(zé)任

　　第五十四條 新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療個人繳費收繳單位及其工作人員有下列行為之一的，由主管部門責(zé)令限期改正，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分：

　　(一)未按照規(guī)定代收參加人繳費的;

　　(二)未按照規(guī)定為參加人出具繳費票據(jù)的;

　　(三)未按照規(guī)定將參加人繳納的費用轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金專戶的;

　　(四)截留、挪用、侵占參加人繳納費用的;

　　(五)違反新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金繳納規(guī)定的其他行為。

　　第五十五條 騙取新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令退還，并處違法所得一倍以上三倍以下罰款，最高不超過3萬元。

　　第五十六條 新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，并對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以3000元以上1萬元以下罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予警告并處以2000元以上5000元以下罰款;

　　(一)無正當(dāng)理由拒收參加人住院治療的;

　　(二)為參加人提供與所患疾病無關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的;

　　(三)將新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療藥品報銷目錄或者診療項目報銷目錄內(nèi)的費用轉(zhuǎn)嫁參加人個人負(fù)擔(dān)的;

　　(四)將新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療藥品報銷目錄或者診療項目報銷目錄外的費用列入報銷范圍的;

　　(五)未經(jīng)參加人同意，使用新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療藥品報銷目錄外的藥品或者實施診療項目報銷目錄外診療項目的;

　　(六)限定參加人住院費用的;

　　(七)將不符合轉(zhuǎn)診條件的參加人轉(zhuǎn)診或者未及時為符合轉(zhuǎn)診條件的參加人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的;

　　(八)其他違反新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

　　第五十七條 新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令退還違法所得，并處違法所得1倍以上3倍以下罰款，最高不超過3萬元;對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分：

　　(一)將非參加人的醫(yī)療費用列入報銷范圍的;

　　(二)銷毀、隱匿、偽造醫(yī)療文書的;

　　(三)其他違法行為。

　　第五十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分：

　　(一)未按照規(guī)定為參加人辦理實名登記的;

　　(二)未在規(guī)定時間內(nèi)為參加人報銷醫(yī)療費用的;

　　(三)截留、挪用、侵占新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金的;

　　(四)違反新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療基金使用管理制度，造成基金損失的;

　　(五)違反規(guī)定報銷新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療費用的;

　　(六)其他違法行為。

　　第五十九條 衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門及其工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級主管部門給予處分。

　　第六十條 違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第八章 附 則

　　第六十一條 本辦法自2013年3月1日起施行。