瀘州市人民政府關于印發(fā)瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知 　　瀘市府發(fā)[2011]11號 　　各區(qū)、縣人民政府，市級各部門，市屬及駐瀘企事業(yè)單位： 　　《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》已經市政府常務會審議通過，現印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。 　　二〇一一年四月二十七日 　　瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法 　　第一章 總 則 　　第一條 為完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，實現醫(yī)療保障體系覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的目標，根據《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和《四川省人民政府關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》(川府函〔2007〕187號)有關規(guī)定，結合瀘州實際，制定本辦法。 　　第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則： 　　(一)堅持低水平起步，根據我市經濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮(zhèn)居民住院和門診大病醫(yī)療需求; 　　(二)以居民個人繳費為主，政府給予適當補助; 　　(三)堅持居民參保自愿原則，實行屬地管理; 　　(四)堅持統(tǒng)籌協調，做好各類醫(yī)療保險制度之間的銜接; 　　(五)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集堅持“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則。 　　第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,分縣區(qū)運行，先建立市級基金調劑制度過渡到市級統(tǒng)籌。 　　第二章 參保范圍 　　第四條 我市行政區(qū)域內除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的其他城鎮(zhèn)居民，包括學生(含大學、中小學、職業(yè)高中、中專、技術學校，下同)、未滿18周歲非在校少年兒童、嬰幼兒和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民可以參加居民基本醫(yī)療保險。 　　農村戶籍在校學生、失地農民可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療，但不得重復參保。 　　第三章 基金籌集和政府補助標準 　　第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金來源： 　　(一)參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費; 　　(二)財政補助資金; 　　(三)基金利息收入; 　　(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他籌集資金。 　　第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準： 　　城鎮(zhèn)居民籌資標準為我市上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的2%—3%。學生和未滿18周歲非在校少年兒童、嬰幼兒每人每年籌資標準為215元;年滿18周歲以上非從業(yè)人員每人每年籌資標準為370元。籌資標準根據基金運行情況，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險行政主管部門適時調整公布。 　　第七條 政府補助標準 　　(一)學生和未滿18周歲非在校少年兒童每人每年補助200元，在此基礎上屬城市低保對象、重度殘疾的學生兒童、低收入家庭未成年人每人每年再補助15元。 　　(二)18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年補助200元，在此基礎上，屬城市低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60歲以上老年人每人每年再補助90元。 　　(三)無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人(扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人)的“三無人員”，由政府醫(yī)療救助資金和其它渠道資金全額補助，個人不繳費。要多渠道籌措城市醫(yī)療救助資金，加大財政對城市醫(yī)療救助資金的投入。 　　補助對象中，同時具備兩種或兩種以上補助條件的人員，按照就高不就低的原則，只享受一種政府補助。 　　困難人員地方財政補助標準，從2012年執(zhí)行。 　　第八條 政府對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助資金由中央、省、市(區(qū))和縣政府補助資金構成。除中央、省政府補助資金外，市(區(qū))由市財政承擔補助資金的30%、區(qū)政府承擔補助資金的70%，擴權縣由縣政府承擔。市(區(qū))、縣政府應將補助資金納入財政預算，及時撥付到位。 　　第九條 有條件的用人單位，可對職工家屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人承擔繳費部分給予補助，并按國家有關規(guī)定享受稅收鼓勵政策。 　　第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行按年度一次性預繳費，所繳基本醫(yī)療保險費不予退還。 　　第十一條 各區(qū)、縣每年按當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的5%提取調劑金上繳市財政專戶管理，用于全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金缺口的統(tǒng)籌調劑。調劑金的管理使用辦法按原市勞動和社會保障局、財政局《關于建立瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調劑金制度的通知》執(zhí)行。 　　第四章 醫(yī)療保險待遇 　　第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于參保居民住院醫(yī)療費、門診大病和普通門診醫(yī)療費的支付，其支付范圍，參照國家和省、市現行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。今后國家、省或市有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。 　　第十三條 參保居民住院醫(yī)療費支付按照單次住院結算，實行起付標準和最高支付限額管理，起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用按比例支付。 　　(一)起付標準：參保居民每次住院起付標準為三級醫(yī)療機構 500元，二級醫(yī)療機構400元，一級及未達到等級的醫(yī)療機構200元，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心100元，異地住院800元。參保居民在一個參保繳費年度內發(fā)生的門診大病醫(yī)療費只計算一次起付額，起付標準為500元。 　　(二)支付比例：起付標準以上、最高支付限額以下符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費支付比例為：三級醫(yī)療機構65%、二級醫(yī)療機構75%、一級及未達到等級的醫(yī)療機構80%、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心90%;瀘州市以外異地就醫(yī)65%。 　　參保居民連續(xù)繳費5年以上的，從第6年起連續(xù)繳費每增加1年繳費，支付比例提高0.5%，提高比例累計不超過10%。 　　(三)最高支付限額：一個統(tǒng)籌年度內每人最高支付限額為8.2萬元。 　　(四)居民住院醫(yī)療費實行再次報銷。一個統(tǒng)籌年度內住院基本醫(yī)療費(含起付標準)個人負擔超過5000元以上，符合封頂線內支付范圍的個人負擔部分費用，統(tǒng)籌基金再按40%的比例支付。 　　第十四條 門診大病醫(yī)療費的支付。 參保居民因患慢性腎功能衰竭透析、惡性腫瘤化放療、白血病、再生障礙性貧血、地中海貧血、帕金森氏病、慢性精神分裂癥以及器官移植術后抗排異藥物治療所發(fā)生的門診醫(yī)療費視同住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍。 　　第十五條 普通門診醫(yī)療費的支付。參保居民普通門診醫(yī)療費由門診統(tǒng)籌基金支付。 　　(一)籌資標準。學生人均每人每年30元籌集門診統(tǒng)籌基金;其他居民每人每年50元籌集門診統(tǒng)籌基金。 　　(二)門診待遇。學生每年門診費支付比例60%，最高支付限每年200元;其他居民每年門診費支付比例50%，最高支付限每年200元。各門診統(tǒng)籌基金使用和管理單位應根據門診統(tǒng)籌基金結余情況，及時調整門診醫(yī)療費的支付比例及支付限額。 　　(三)門診統(tǒng)籌管理。門診統(tǒng)籌基金從居民醫(yī)療保險基金統(tǒng)一劃撥。學生由學校負責管理包干使用門診統(tǒng)籌基金，其他居民由個人或街道社區(qū)服務站選擇一家定點醫(yī)療機構(二級以下)，定點醫(yī)療機構負責管理包干使用門診統(tǒng)籌基金，對參保人員門診醫(yī)療費實行實時結算。 　　門診統(tǒng)籌基金定期劃撥，用于支付參保居民普通門診醫(yī)療費，不得挪用，結余留存轉入下年使用，結余基金超過50%時，統(tǒng)籌基金暫停劃撥。具體管理方式，由門診統(tǒng)籌費使用單位與所屬居民醫(yī)保經辦機構簽訂協議明確。人力資源社會保障部門、財政、教育、衛(wèi)生、審計等相關部門負責監(jiān)督。 　　門診統(tǒng)籌其他管理，按照原瀘州市勞動和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局《關于印發(fā)瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法的通知》規(guī)定執(zhí)行。 　　第十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付期限 　　(一)新參保居民，從參保繳費之日起滿6個月后享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，其中新生兒、新入學的學生、本市新型農村合作醫(yī)療或職工醫(yī)療保險參保連續(xù)繳費的人員，從參加居民醫(yī)療保險繳費的次月起享受本辦法規(guī)定的居民醫(yī)療保險待遇。 　　(二)已參保居民，每年9月12日至12月15日一次性繳納下一年度的醫(yī)療保險費，未在規(guī)定時間預繳費的視為中斷繳費，中斷繳費后續(xù)保繳費的按新參保居民享受待遇。 　　(三)城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，連續(xù)享受醫(yī)療保險待遇;中斷繳費，中斷享受醫(yī)療保險待遇。 　　第五章 醫(yī)療服務管理 　　第十七條 參保居民就醫(yī)實行定點醫(yī)療機構管理。瀘州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。 　　第十八條 參保居民在瀘州市行政區(qū)域內定點醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的住院醫(yī)療費，屬于個人承擔的部分，由個人與定點醫(yī)院結算，應由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)院與醫(yī)療保險經辦機構按月結算。 　　第十九條 參保居民因急診、搶救在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費和經醫(yī)療保險經辦機構批準在異地定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費，先由個人全額墊付，治療終結后持相關資料到參保地醫(yī)療保險經辦機構結算。 　　第六章 監(jiān)督管理與法律責任 　　第二十條 人力資源社會保障行政部門負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的實施和監(jiān)督管理，區(qū)、縣人力資源社會保障行政部門為同級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門。市醫(yī)療保險經辦機構負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經辦業(yè)務指導和調劑金的管理工作;區(qū)、縣醫(yī)療保險經辦機構負責轄區(qū)內城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的業(yè)務經辦工作。 　　第二十一條 學生的基本醫(yī)療保險經辦業(yè)務按屬地原則分別由各區(qū)、縣醫(yī)療保險經辦機構具體承辦。 　　學生由學校組織參保并代收代繳醫(yī)療保險費，其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和非在校少年兒童以家庭為單位由所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障所(站)組織參保。 　　第二十二條 各級政府須將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務工作經費列入當地財政預算，保證對城鎮(zhèn)居民參保家庭繳費部分的補助。財政部門負責財政承擔資金的籌集、撥付和監(jiān)督管理工作;審計部門負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支及管理情況進行審計監(jiān)督;衛(wèi)生部門負責醫(yī)療服務管理和加強社區(qū)衛(wèi)生服務建設工作;教育部門負責組織學校學生、托幼機構幼兒的參保繳費工作;民政部門負責低保、低收入家庭60歲以上老年人和未成年人、以及“三無人員”的確認，并負責“三無人員”的參保工作;殘聯負責重度殘疾人的確認工作;公安部門負責居民戶籍認定工作;發(fā)改、地稅、物價、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責，協助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 　　第二十三條 各級政府要加強醫(yī)療保險經辦管理能力和社區(qū)平臺建設，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險順利實施。同級人事、財政部門要妥善解決所需人員編制、事業(yè)經費及計算機網絡建設經費、宣傳經費等實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的業(yè)務經費。 　　第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的銀行計息辦法按國務院有關規(guī)定執(zhí)行。 　　第二十五條 建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，確?；鸬陌踩\行。 　　第二十六條 人力資源社會保障行政部門應根據本辦法和相關規(guī)定對定點醫(yī)療機構進行檢查考核，醫(yī)療保險經辦機構應與定點醫(yī)療機構簽定醫(yī)療服務協議。定點醫(yī)療機構以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保險經辦機構責令其退還并按醫(yī)療服務協議處理，人力資源社會保障行政部門視不同情況給予批評教育、通報、暫?；踞t(yī)療保險業(yè)務、取消定點資格的處理，構成犯罪的依法移送司法機關處理。參保居民以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，由醫(yī)療保險經辦機構責令其退還并給予批評教育，構成犯罪的依法移送司法機關處理。 　　第二十七條 人力資源社會保障行政部門、醫(yī)療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的，由人力資源社會保障行政部門追回流失的基金，并追究有關人員的行政責任，構成犯罪的，依法移送司法機關處理。 　　第七章 附 則 　　第二十八條 市人力資源社會保障行政部門會同有關部門，根據社會經濟發(fā)展水平、財政收入狀況和居民基本醫(yī)療保險基金收支情況，就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資與保障標準等，適時進行調整。 　　第二十九條 本辦法從2011年5月1日起施行，有效期5年，《瀘州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療暫行辦法》(瀘市府發(fā)〔2009〕7號)同時廢止。