文號： 錫政發(fā)〔2007〕96號 　 　　各市（縣）和各區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位： 　　現(xiàn)將《無錫市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實施。 　　二○○七年三月十九日 無錫市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法 　　第一條 為了建立健全社會醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，根據(jù)黨的十六屆六中全會關(guān)于“建立以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”的精神，制定本暫行辦法。 　　第二條 本暫行辦法遵循的原則是：大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，兼顧門診；個人繳費、統(tǒng)籌共濟與政府補助相結(jié)合；定點就醫(yī)，屬地管理；權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)。 　　第三條 凡未在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和機關(guān)事業(yè)單位兒童醫(yī)療統(tǒng)籌制度覆蓋范圍內(nèi)的本市戶籍居民，包括按錫政發(fā)〔2002〕343號文件和錫政發(fā)〔2004〕103號文件執(zhí)行的被征地政府保養(yǎng)人員，都應(yīng)當(dāng)參加本暫行辦法規(guī)定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保?。 　　第四條 市區(qū)和江陰市、宜興市分別為居民醫(yī)保三個統(tǒng)籌地區(qū)，負(fù)責(zé)本行政轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保基金的籌集、使用和管理等工作。 　　第五條 本暫行辦法所稱居民醫(yī)保分為二類：一是大病醫(yī)療統(tǒng)籌，二是基本醫(yī)療統(tǒng)籌。 　　大病醫(yī)療統(tǒng)籌，是指住院和特殊病種門診醫(yī)療費用的統(tǒng)籌共濟?；I資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。市區(qū)為：18周歲（含18周歲）以下少年兒童（以下簡稱少兒）每人每年100元，其他人員每人每年350元。 　　基本醫(yī)療統(tǒng)籌，是指大病醫(yī)療費用和普通門診醫(yī)療費用均實行統(tǒng)籌共濟?；I資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。市區(qū)為：少兒每人每年350元，其他人員每人每年550元。 　　第六條 參加本暫行辦法何種類型的醫(yī)療統(tǒng)籌，實行自愿選擇的原則，一年選擇一次。 　　第七條 勞動保障部門負(fù)責(zé)制定本統(tǒng)籌地區(qū)居民醫(yī)保實施細(xì)則（意見），并組織實施和經(jīng)辦。 　　財政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保財政補助資金的籌措和財政專戶管理，做好居民醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督工作。 　　審計部門應(yīng)當(dāng)加強對居民醫(yī)?；鸬膶徲嫳O(jiān)督工作。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)行政管理部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療機構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費，合理控制醫(yī)療費用的水平。 　　各市（縣）、區(qū)政府要積極推動行政轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保的參保工作。 　　第八條 財政對少兒（學(xué)生集體戶口除外）和男滿60周歲、女滿55周歲的老年居民以及完全喪失勞動能力的居民，均給予補助，其標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。市區(qū)每人每年分別補助50元和250元。其中，崇安、南長和北塘區(qū)財政承擔(dān)30%，濱湖區(qū)財政承擔(dān)50%，市級財政分別承擔(dān)70%和50%；新區(qū)、錫山和惠山區(qū)的財政補助部分，由三區(qū)自行籌集。 　　本暫行辦法實施后戶籍從外地遷入本市的居民（少兒除外），應(yīng)居住滿15年后，才能享受財政補助。 　　第九條 按第五條所規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)，除財政補助外的其余費用均由本人或法定監(jiān)護人負(fù)擔(dān)。符合第十三條規(guī)定由政府資助的，所資助費用由各統(tǒng)籌地區(qū)財政負(fù)擔(dān)。市區(qū)由市、區(qū)兩級財政按上述比例分擔(dān)。 　　第十條 建立居民醫(yī)療保險基金（以下簡稱“居民醫(yī)?；稹保??；饋碓礊椋? 　?。ㄒ唬?財政部門每年按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以補助和資助的資金； 　?。ǘ?居民個人每年按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納的資金； 　?。ㄈ?接受公民、法人和其他組織的捐贈資金； 　　（四） 利息等其它收入。 　　第十一條 居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理，專款專用，以收定支。居民醫(yī)保基金當(dāng)年不足支付時，由政府幫助解決。具體管理辦法由財政部門制定。 　　第十二條 本暫行辦法規(guī)定的個人繳費部分，由本人戶籍所在街道(鎮(zhèn))勞動保障所負(fù)責(zé)代收后，繳至勞動保障（經(jīng)辦）部門歸入居民醫(yī)保基金。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。 　　市區(qū)符合本規(guī)定參保對象的居民，應(yīng)在每年10月至12月20日前，由本人或法定監(jiān)護人到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動保障所繳納個人負(fù)擔(dān)的下一年度全年費用。新生兒或外地調(diào)入的，在出生或調(diào)入3個月內(nèi)辦理繳費手續(xù)，當(dāng)年繳費標(biāo)準(zhǔn)：6月30日前出生或調(diào)入的繳納全年費用；6月30日后出生或調(diào)入的繳納半年費用。 　　2007年度，市區(qū)符合參保對象的居民，在9月20日前參保并繳納當(dāng)年10月至次年12月費用的，從10月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法的第十六條規(guī)定支付；9月20日至12月20日參保并繳納下一年度費用的，從2008年1月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用按本辦法的第十六條規(guī)定支付。 　　第十三條 低保家庭人員，無論參加何類居民醫(yī)保，均按大病醫(yī)療統(tǒng)籌的個人繳費部分全額由政府資助。其手續(xù)由本人或法定監(jiān)護人憑戶口簿、城市（鎮(zhèn)）居民最低生活保障金領(lǐng)取證等材料，向戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動保障所申請，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)民政部門、財政部門和勞動保障（經(jīng)辦）部門審核確認(rèn)后辦理。 　　第十四條 各統(tǒng)籌地區(qū)對參保人員要做好居民醫(yī)保證卡的辦理和發(fā)放工作。市區(qū)勞動保障（經(jīng)辦）部門為首次參保的居民印制《 無錫市社會保障卡》（IC卡）、《無錫市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險病歷》（以下統(tǒng)稱“就醫(yī)憑證”），由參保人員到戶籍所在街道（鎮(zhèn)）勞動保障所辦理相關(guān)信息采集、參保登記和證卡購領(lǐng)手續(xù)。 　　第十五條 按本暫行辦法規(guī)定參保的居民，當(dāng)年繳費后，在次年1月1日至12月31日的醫(yī)療費用結(jié)算年度內(nèi)享受本暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇；當(dāng)年逾期不繳的，次年不享受醫(yī)療保險待遇。 　　新生兒或外地調(diào)入的居民，按本暫行辦法第十二條規(guī)定繳費后，自出生或調(diào)入起發(fā)生的醫(yī)療費用按本暫行辦法第十六條規(guī)定支付。 　　參保居民在結(jié)算年度內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，從享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療待遇當(dāng)月起，不再享受本暫行辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇，所繳費用也不再退回。 　　對于本暫行辦法實施一年后未參保，或參保后未連續(xù)繳費的，今后新參保和再次繳費時，應(yīng)補繳費用后才能享受本暫行辦法規(guī)定的醫(yī)保待遇。補繳起算時間，首次繳費的從本暫行辦法規(guī)定應(yīng)參保繳費之日起計算（2008年1月1日前戶籍已在本市的，從2008年1月1日起計算）；中斷繳費的從中斷之日起計算。補繳費用財政不再給予補助，補繳年限內(nèi)也不享受本暫行辦法規(guī)定的醫(yī)保待遇。 　　第十六條 各統(tǒng)籌地區(qū)對參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，要根據(jù)“權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，保障待遇與籌資水平相適應(yīng)”的原則，確定居民醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)。市區(qū)為： 　?。ㄒ唬﹨⒓哟蟛♂t(yī)療統(tǒng)籌的人員，每次住院醫(yī)療費用，在居民醫(yī)保基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)（少兒300元、其他居民600元）以下部分由個人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分和門診特殊病種治療的醫(yī)療費用由居民醫(yī)?；鸷蛡€人共同負(fù)擔(dān)。居民醫(yī)?；鸢匆韵卤壤Ц叮? 　　年累計醫(yī)療費用在5000元（含5000元）以下部分，少兒50%、其他居民40%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，少兒60%、其他居民50%；10000元以上至100000元（含100000元）部分，少兒70%、其他居民60%。超過100000元部分，居民醫(yī)保基金不再支付。 　?。ǘ﹨⒓踊踞t(yī)療統(tǒng)籌的人員，除享受上述醫(yī)療待遇外，發(fā)生的其他普通門（急）診醫(yī)療費用年累計在900元以內(nèi)的（含900元），居民醫(yī)保基金支付50%、個人負(fù)擔(dān)50%。超過900元部分，居民醫(yī)?；鸩辉僦Ц丁? 　?。ㄈ伴T診特殊病種治療”是指在門診進行血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植抗排異的藥物治療費用。 　　“醫(yī)療費用”是指符合統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄（范圍）、統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目和設(shè)施范圍的醫(yī)療費用。對于兒童用藥和兒科診療項目由各統(tǒng)籌地區(qū)適當(dāng)增補。 　　第十七條 參保居民就醫(yī)要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的功能和作用，實行定點管理。參保人員在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，除急診和按規(guī)定轉(zhuǎn)診外，在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用居民醫(yī)保基金不予支付。具體定點、結(jié)算和轉(zhuǎn)診辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障、財政、衛(wèi)生行政部門聯(lián)席會議確定。 　　第十八條 參保居民需要門診特殊病種治療的，應(yīng)辦理相關(guān)確認(rèn)手續(xù)。具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門會同衛(wèi)生行政部門確定。 　　第十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)的費用結(jié)算要堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，要引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)建立自我管理、自我約束的機制，做到因病施治，合理治療，合理用藥。具體結(jié)算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障部門會同衛(wèi)生行政和財政部門制定。 　　第二十條 為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與勞動保障（經(jīng)辦）部門簽訂《居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，認(rèn)真執(zhí)行居民醫(yī)保的政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù) 　　第二十一條 勞動保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)《居民定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的內(nèi)容，并參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理考核辦法，對居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核、檢查和管理。 　　第二十二條 勞動保障行政部門、財政部門可根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民醫(yī)?；鸬膶嶋H運行情況，提出籌資、財政補助標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)付待遇的調(diào)整意見，報統(tǒng)籌區(qū)政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 　　第二十三條 本暫行辦法自發(fā)文之日起實行。江陰、宜興市可在年內(nèi)實行，具體時間自行確定。