一、證明書發(fā)放范圍：依照《中華人民共和國人民警察警銜條例》規(guī)定，實(shí)行警銜制度的人民警察。

　二、行政編制人民警察由死者所在縣級以上單位填寫因公犧牲或病故通知書，發(fā)往死者家屬所在地的民政部門，由民政部門審核后按規(guī)定發(fā)給其家屬一次性撫恤金；因公犧牲或病故證明書由死者所在縣級以上單位填寫，并負(fù)責(zé)發(fā)給其家屬。
　　非行政編制人民警察因公犧牲、病故證明書和通知書由死者所在縣級以上單位填寫，并負(fù)責(zé)將因公犧牲或病故證明書發(fā)給其家屬，將因公犧牲或病故通知書轉(zhuǎn)交本單位財(cái)務(wù)部門，由財(cái)務(wù)部門按規(guī)定發(fā)給其家屬一次性撫恤金。

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｜　　　　　　　 人民警察因公犧牲證明書　　　　　　　　 ｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜　　　　　　　　　　　　　　 （　　字第　　號）　　　 ｜
｜　　　　　　　 同志于　　年　　月　　日參加　　　　　 ｜
｜　　　革命工作，　　 年　　月　　日在　　　　　　　　 ｜
｜　　　　　　　 因公犧牲。希望遺屬化悲痛為力量，　　　 ｜
｜　　　　在社會主義現(xiàn)代化建設(shè)事業(yè)中作出貢獻(xiàn)?！　　　　。?br/>｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜　　　　　　　 填發(fā)機(jī)關(guān)＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章）　　　 ｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　?。?br/>｜　　　　　　　　　　　　中華人民共和國民政部統(tǒng)一印制?。?br/>－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　　　　　　　　　　　字第　　號　　　．
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－?。　　　　　　　。ā∽值凇√枺?br/>｜姓名｜　　　｜性別｜　　　　　　?。。撸撸撸撸?br/>｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－－｜?。　　　⊥居凇?年　 月　日在
｜年齡｜　　?。灒　　　　　　。。　　　　∫颉　　　　奚Ｆ?br/>｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－－｜?。覍佻F(xiàn)居住在　　　縣（市、區(qū)）
｜職務(wù)｜　　　｜級別｜　　　　　　?。?字　　　　　 ，請按規(guī)定發(fā)給家屬一
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 第 次性撫恤金。
｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　｜?。?br/>｜資｜　　　　　　　　　　　　　　　｜?。?br/>｜項(xiàng)｜　　　　　　　　　　　　　　?。。　　　“l(fā)證機(jī)關(guān)＿＿＿（蓋章）
｜目｜　　　　　　　　　　　　　　?。。　　　　　　　　　∧辍≡隆∪?br/>｜及｜　　　　　　　　　　　　　　?。。?br/>｜數(shù)｜－－－－－－－－－－－－－－－｜?。?br/>｜額｜ 合計(jì) ｜　　　　　　　　　　?。。?br/>｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜?。?br/>｜參｜　　　　　　　　　　　　　　　｜?。?br/>｜加｜　　　　　　　　　　　　　　?。。?br/>｜工｜　　　　　　　　　　　　　　?。。?br/>｜作｜　　　　　　　　　　　　　　　｜ 號
｜簡｜　　　　　　　　　　　　　　?。。?br/>｜歷｜　　　　　　　　　　　　　　　｜?。?br/>｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜?。?br/>｜犧牲時(shí)間　｜　　　　　　　　　　?。。?br/>｜地點(diǎn)和原因｜　　　　　　　　　　?。。?br/>｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜?。?br/>｜持｜姓　名｜　?。c犧牲者關(guān)系｜?。　　。ù寺?lián)由發(fā)撫恤金的單位存查中
｜證｜－－－｜－－－－－－－－－－－｜　　華人民共和國民政部統(tǒng)一印制
｜遺｜現(xiàn)住址｜　　　　　　　　　　?。?br/>｜屬｜　　　｜　　　　　　　　　　?。?br/>｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜填發(fā)機(jī)關(guān)與日期｜　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜經(jīng)辦人｜　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜備　考｜　　　　　　　　　　　　?。?br/>－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

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｜姓名｜　　　　　?。詣e｜　　　　 ｜年齡｜　　　 ｜使用說明：
｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜　?。?、行政編制人
｜籍貫｜　　　　　?。ぷ鲉挝唬　　　　　　　　。窬煲蚬珷奚ㄖ?br/>｜－－｜－－－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－－｜書發(fā)送機(jī)關(guān)填寫家屬
｜職務(wù)｜　　　　　　｜級別｜　　　　　　　　　　　?。幼〉氐目h（市、區(qū)
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜）民政局
｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜資｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜　?。?、非行政編制
｜項(xiàng)｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜人民警察因公犧牲通
｜目｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。獣l(fā)送機(jī)關(guān)填寫本
｜及｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜單位發(fā)放撫恤金的部
｜數(shù)｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜門。
｜額｜ 合計(jì) ｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜參｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜加｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜作｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜簡｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜歷｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜犧牲時(shí)間、地點(diǎn)｜　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓　名｜　　　　?。c犧牲者關(guān)系｜　　　　　?。?br/>｜證｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜遺｜現(xiàn)住址｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜屬｜　　?。　　　　　　　　　　　　　　　　　　。?br/>｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜一｜　家屬姓名?。?與犧牲者關(guān)系 ｜ 發(fā)放金額（元） ｜
｜次｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜性｜　　　　　　｜　　　　　　?。　　　　　　　。?br/>｜撫｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜金｜　　　　　　｜　　　　　　?。　　　　　　　。?br/>｜的｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜發(fā)｜　發(fā)放機(jī)關(guān)?。　〗?jīng)辦人　　｜　 發(fā)放時(shí)間　　 ｜
｜放｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜?。　　　　　。　　　　　　。　　　　　　　。?br/>｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜備考｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

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｜　　　　　　　 人民警察病故證明書　　　　　　　　　　 ｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜　　　　　　　　　　　　　　 （　　字第　　號）　　　 ｜
｜　　　　　　　 同志于　　年　　月　　日參加　　　　　 ｜
｜　　　革命工作，　　 年　　月　　日在　　　因　　　　 ｜
｜　　　　　　　 逝世。希望遺屬化悲痛為力量，　　　　　 ｜
｜　　　　在社會主義現(xiàn)代化建設(shè)事業(yè)中作出貢獻(xiàn)?！　　　　。?br/>｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜　　　　　　　 填發(fā)機(jī)關(guān)＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章）　　　 ｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　中華人民共和國民政部統(tǒng)一印制?。?br/>－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

　　　　　　　　　　字第　　號　　?。?br/>－－－－－－－－－－－－－－－－－?。　　　　　　　　　　　。ā　∽值?br/>｜姓名｜　　　｜性別｜　　　　?。∽郑撸撸撸撸?br/>｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－｜　第　　　　同志于　 年　 月
｜年齡｜　　?。灒　　　　。。　　　　∫颉　　　　　　∈攀馈Ｆ?br/>｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－｜?。覍佻F(xiàn)居住在　　　　　縣（市、區(qū)）
｜職務(wù)｜　　?。墑e｜　　　　?。。　　　　　　?，請按規(guī)定發(fā)給家屬一
｜－－－－－－－－－－－－－－－｜　． 次性撫恤金。
｜工｜　　　　　　　　　　　　　｜?。?br/>｜資｜　　　　　　　　　　　　　｜?。?br/>｜項(xiàng)｜　　　　　　　　　　　　?。。　　　　　“l(fā)證機(jī)關(guān)＿＿＿（蓋章）
｜目｜　　　　　　　　　　　　?。。　　　　　　　　　　　∧辍≡隆∪?br/>｜及｜　　　　　　　　　　　　?。。?br/>｜數(shù)｜－－－－－－－－－－－－－｜?。　　。ù寺?lián)由發(fā)撫恤金的單位存查）
｜額｜ 合計(jì) ｜　　　　　　　　?。。　?中華人民共和國民政部統(tǒng)一印制
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｜參｜　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜加｜　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜工｜　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜作｜　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜簡｜　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜歷｜　　　　　　　　　　　　　｜
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｜病故時(shí)間?。　　　　　　　　。?br/>｜地點(diǎn)和原因｜　　　　　　　　?。?br/>｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜持｜姓　名｜?。c病故者關(guān)系｜｜
｜證｜－－－｜－－－－－－－－－｜
｜遺｜現(xiàn)住址｜　　　　　　　　?。?br/>｜屬｜　　?。　　　　　　　　。?br/>｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
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｜備　考｜　　　　　　　　　　?。?br/>－－－－－－－－－－－－－－－－－

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｜姓名｜　　　?。詣e｜　　　　 ｜年齡｜　　 ｜　使用說明：
｜－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜　　　１、行政編制人民警
｜籍貫｜　　　　｜原工作單位｜　　　　　　　?。〔觳」释ㄖ獣l(fā)送機(jī)關(guān)填
｜－－｜－－－－｜－－｜－－－－－－－－－－－｜　寫家屬居住地的縣（市、
｜職務(wù)｜　　　　｜級別｜　　　　　　　　　　?。^(qū)）
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜　?。?、非行政編制人民警
｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜察病故通知書發(fā)送機(jī)關(guān)填寫
｜資｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。締挝话l(fā)放撫恤金的部門。
｜項(xiàng)｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜目｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜及｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜數(shù)｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜額｜ 合計(jì) ｜　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜參｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。?br/>｜加｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
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｜一｜　家屬姓名｜與病故者關(guān)系｜發(fā)放金額（元）｜
｜次｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜性｜　　　　?。　　　　　。　　　　　　。?br/>｜撫｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜金｜　　　　?。　　　　　。　　　　　　。?br/>｜的｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
｜發(fā)｜　發(fā)放機(jī)關(guān)｜　經(jīng)辦人　?。?發(fā)放時(shí)間　 ｜
｜放｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜
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