各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：

　　根據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”監(jiān)督管理暫行辦法》(國(guó)家安全監(jiān)管總局令第51號(hào))的有關(guān)規(guī)定，我局修訂了《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核(備案)申請(qǐng)書(shū)》等3種文書(shū)的格式和內(nèi)容要求，現(xiàn)印發(fā)給你們(電子文本可從國(guó)家安全監(jiān)管總局政府網(wǎng)站下載)，自2012年6月1日起使用。

　　附件：1.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核(備案)申請(qǐng)書(shū)

　　2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)

　　3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收(備案)申請(qǐng)書(shū)

　　國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局辦公廳

　　二〇一二年五月二十八日

　　附件1

　　建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核(備案)申請(qǐng)書(shū)

　　建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)

　　建設(shè)單位(公章)

　　申 請(qǐng) 日 期

　　填　 寫(xiě) 　說(shuō)　 明

　　一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目(以下統(tǒng)稱(chēng)建設(shè)項(xiàng)目)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核(備案)的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。

　　二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。

　　三、申請(qǐng)書(shū)中“職業(yè)病危害類(lèi)別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫(xiě);職業(yè)病危害類(lèi)別一般的建設(shè)項(xiàng)目在“申請(qǐng)類(lèi)別”欄選擇備案，其他危害類(lèi)別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。

　　四、申請(qǐng)書(shū)中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核(備案)的公函”由建設(shè)單位主管部門(mén)出具。屬于國(guó)家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分(子)公司、控股公司及下屬單位的，主管部門(mén)指國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司(總公司);其他類(lèi)型的建設(shè)單位，其主管部門(mén)為建設(shè)單位本身。屬于省級(jí)及以下安全監(jiān)管部門(mén)受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位主管部門(mén)由省級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)規(guī)定。

　　項(xiàng)目名稱(chēng)

　　項(xiàng)目地址

　　項(xiàng)目性質(zhì) 新建□ 改建□ 擴(kuò)建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進(jìn)□

　　法定代表人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

　　聯(lián)系人 聯(lián)系電話

　　總投資概算(萬(wàn)元) 職業(yè)衛(wèi)生投資概算(萬(wàn)元)

　　建設(shè)單位地址 郵政編碼

　　設(shè)計(jì)單位

　　預(yù)評(píng)價(jià)單位

　　職業(yè)病危害類(lèi)別 一般□ 較重□ 嚴(yán)重□

　　申請(qǐng)類(lèi)別 備案□ 審核□

　　申報(bào)材料：

　　□ 1. 申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核(備案)的公函 (2份)

　　□ 2. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告 (2份)

　　□ 3. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)家對(duì)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn) (2份)

　　□ 4. 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明(影印件) (2份)

　　□ 5. 其他相關(guān)材料 (2份)

　　主管部門(mén)意見(jiàn)：

　　主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)(簽名)： (單位公章)

　　年 月 日

　　附件2

　　建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書(shū)

　　建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)

　　建設(shè)單位(公章)

　　申 請(qǐng) 日 期

　　填　 寫(xiě) 　 說(shuō) 　明

　　一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目(以下統(tǒng)稱(chēng)建設(shè)項(xiàng)目)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。

　　二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。

　　三、申請(qǐng)書(shū)中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函”由建設(shè)單位主管部門(mén)出具。屬于國(guó)家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分(子)公司、控股公司及下屬單位的，主管部門(mén)指國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司(總公司);其他類(lèi)型的建設(shè)單位，其主管部門(mén)為建設(shè)單位本身。屬于省級(jí)及以下安全監(jiān)管部門(mén)受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位主管部門(mén)由省級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)規(guī)定。

　　項(xiàng)目名稱(chēng)

　　項(xiàng)目地址

　　項(xiàng)目性質(zhì) 新建□ 改建□ 擴(kuò)建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進(jìn)□

　　法定代表人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

　　聯(lián)系人 聯(lián)系電話

　　總投資概算(萬(wàn)元) 職業(yè)衛(wèi)生投資概算(萬(wàn)元)

　　建設(shè)單位地址 郵政編碼

　　設(shè)計(jì)單位

　　職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核 報(bào)告編制單位 審核機(jī)關(guān)

　　審核時(shí)間 審核批準(zhǔn)文號(hào)

　　申報(bào)材料：

　　□ 1. 申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函 (2份)

　　□ 2. 建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件(復(fù)印件) (2份)

　　□ 3. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇 (2份)

　　□ 4. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)家對(duì)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇的評(píng)審意見(jiàn) (2份)

　　□ 5. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明(影印件) (2份)

　　□ 6. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)(復(fù)印件) (2份)

　　□ 7. 其他相關(guān)材料 (2份)

　　主管部門(mén)意見(jiàn)：

　　主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)(簽名)： (單位公章)

　　年 月 日

　　附件3

　　建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收(備案)申請(qǐng)書(shū)

　　建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng)

　　建設(shè)單位(公章)

　　申 請(qǐng) 日 期

　　填　 寫(xiě) 　 說(shuō) 　明

　　一、申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目(以下統(tǒng)稱(chēng)建設(shè)項(xiàng)目)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收(備案)的建設(shè)單位填寫(xiě)，一式兩份。

　　二、申請(qǐng)書(shū)用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。

　　三、申請(qǐng)書(shū)中“職業(yè)病危害類(lèi)別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫(xiě);職業(yè)病危害類(lèi)別一般的建設(shè)項(xiàng)目在“申請(qǐng)類(lèi)別”欄選擇備案，其他危害類(lèi)別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。

　　四、申請(qǐng)書(shū)中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收(備案)的公函”由建設(shè)單位主管部門(mén)出具。屬于國(guó)家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分(子)公司、控股公司及下屬單位的，主管部門(mén)指國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司(總公司);其他類(lèi)型的建設(shè)單位，其主管部門(mén)為建設(shè)單位本身。屬于省級(jí)及以下安全監(jiān)管部門(mén)受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位主管部門(mén)由省級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)規(guī)定。

　　項(xiàng)目名稱(chēng)

　　工程地址

　　項(xiàng)目性質(zhì) 新建□ 改建□ 擴(kuò)建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進(jìn)□

　　法定代表人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

　　聯(lián)系人 聯(lián)系電話

　　總投資概算(萬(wàn)元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 萬(wàn)元

　　實(shí)際總投資(萬(wàn)元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資 萬(wàn)元

　　建設(shè)單位地址 郵政編碼

　　職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位 審核或備案機(jī)關(guān)

　　審核或備案時(shí)間 審核批準(zhǔn)或備案文號(hào)

　　職業(yè)病危害類(lèi)別 一般□ 較重□ 嚴(yán)重□

　　嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位 審查機(jī)關(guān)

　　審查時(shí)間 審查批準(zhǔn)文號(hào)

　　職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)單位

　　申請(qǐng)類(lèi)別 備案□ 驗(yàn)收□

　　職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 男 女

　　職業(yè)病危害

　　接觸人數(shù)

　　上崗前體檢人數(shù)

　　體檢合格人數(shù)

　　職業(yè)禁忌癥人數(shù)

　　職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人 培訓(xùn)單位

　　應(yīng)培訓(xùn)人數(shù) 實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)

　　職業(yè)衛(wèi)生

　　管理措施 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 有 □ 無(wú)□

　　設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu) 有 □ 無(wú)□

　　職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程 有 □ 無(wú)□

　　職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案 有 □ 無(wú)□

　　職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 有 □ 無(wú)□

　　申報(bào)材料：

　　□ 1. 申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收(備案)的公函 (2份)

　　□ 2. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒竿ㄖ獣?shū)/審核批復(fù)文件(復(fù)印件)(2份)

　　□ 3. 建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件(復(fù)印件) (2份)

　　□ 4. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇/設(shè)計(jì)專(zhuān)篇審查批復(fù)文件(復(fù)印件)(2份)

　　□ 5. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明(影印件) (2份)

　　□ 6. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告 (2份)

　　□ 7. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)家對(duì)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見(jiàn)(2份)

　　□ 8. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工自行驗(yàn)收情況報(bào)告 (2份)

　　□ 9. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明(影印件) (2份)

　　□ 10. 其他相關(guān)材料 (2份)

　　主管部門(mén)意見(jiàn)：

　　主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)(簽名)： (單位公章)

　　年 月 日