昌州政辦發(fā)[2008]71號 關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法等兩個辦法的通知 各縣市人民政府，昌吉國家農(nóng)業(yè)科技園區(qū)管委會，烏昌財政局，州政府各部門、各事業(yè)單位： 州勞動和社會保障局關(guān)于《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法》、《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》已經(jīng)十三屆人民政府第三次常務會議研究通過，現(xiàn)予轉(zhuǎn)發(fā)，請認真貫徹落實。 昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費用結(jié)算暫行辦法 （州勞動和社會保障局） 第一條 為加強自治州城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用的管理，根據(jù)《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（昌州政發(fā)〔2008〕69號），制定本辦法。 第二條 居民醫(yī)療保險醫(yī)療費用的結(jié)算范圍為《自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目》、《自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目》。 第三條 基本醫(yī)療保險的結(jié)算對象是定點醫(yī)院及參保人員。 第四條 根據(jù)州級統(tǒng)籌的原則,各縣市經(jīng)辦機構(gòu)于每月25日前全部上解基本醫(yī)療保險基金。自治州經(jīng)辦機構(gòu)于次月15日前按縣市所需基本醫(yī)療保險費數(shù)額撥付到各縣市。 第五條 居民基本醫(yī)療保險費用的結(jié)算 （一）經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院的結(jié)算 參保居民在當?shù)囟c醫(yī)院住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付的由定點醫(yī)院同所在地經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，屬于個人自付（包括自費）的醫(yī)療費，由定點醫(yī)院直接收取。 屬于參保居民個人自付（自費）的部分包括：起付線以下的醫(yī)療費用;按規(guī)定比例由個人自付的部分；自費藥品、自費診療項目、超規(guī)定服務設施以及急救搶救費達不到起付標準和其他不屬于統(tǒng)籌基金支付的費用。 （二）經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員的結(jié)算 1.參保人員異地居住在居住地住院發(fā)生的醫(yī)療費； 2.參保人員探親、外出因病住院的醫(yī)療費用； 3.參保人員符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的，轉(zhuǎn)入外埠醫(yī)院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用； 4.參保人員急診時在非定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用。 第六條 參保人員因病需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，按照自治區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療的辦法執(zhí)行。轉(zhuǎn)往自治區(qū)及區(qū)外的，按逐級轉(zhuǎn)院的辦法辦理，經(jīng)辦機構(gòu)在審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，要標明轉(zhuǎn)往地區(qū)醫(yī)院的具體名稱。參保人員在本州范圍內(nèi)轉(zhuǎn)換醫(yī)院和異地居住人員在居住地住院不屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。 第七條 參保人員探親、外出、異地居住、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等屬于參保人員和經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療費用，需出具所在地社區(qū)居民委員會證明、出院小結(jié)、有效票據(jù)及各種用藥及診療的明細清單結(jié)算。不能出具上述材料的，所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員自付。 第八條 定點醫(yī)院發(fā)生的費用應于次月10日前申報，經(jīng)辦機構(gòu)應在15個工作日內(nèi)審核結(jié)算。在結(jié)算時按照應付額的90%支付，剩余的10%作為預留保證金，待年終考核結(jié)束后，根據(jù)考核結(jié)果給予支付。 第九條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院結(jié)算采取“定額控制”的辦法，各級別醫(yī)院參保人員平均住院的費用原則確定為：地州級二級以上醫(yī)療機構(gòu)3500元；縣級二級醫(yī)療機構(gòu)2500元：其他二級醫(yī)療機構(gòu)（含?？漆t(yī)院）1700元：一級醫(yī)療機構(gòu)1200元，具體的人均住院費等指標在公開招標時確定，并按簽訂的《合同書》執(zhí)行。 第十條 參保人員在外出、探親期間突發(fā)疾病可就近入院，參保人員或家屬應于入院3日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)申請備案，其急診搶救期間（須有搶救病程紀錄可查）所發(fā)生的醫(yī)療費用，應列入本次住院費用統(tǒng)一結(jié)算。 第十一條 參保人員就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構(gòu)應按照急性病三天量、慢性病七天量，最長不超過兩周量的原則給藥；住院病人出院帶藥量最長不得超過兩周用量。 第十二條 定點醫(yī)院要建立健全財務管理制度，設立基本醫(yī)療保險服務窗口，并有專人負責醫(yī)療保險工作。 第十三條 經(jīng)辦機構(gòu)在審核結(jié)算時，對定點醫(yī)院發(fā)生的掛名、冒名住院、以藥換物、分解收費、重復結(jié)算等違規(guī)醫(yī)療費用暫不結(jié)算，并及時報州勞動和社會保障局進行查處，州勞動和社會保障局應在30個工作日內(nèi)做出最終決定。 第十四條 基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為自然年度，即每年1月1日至12月31日。 第十五條 參保職工在統(tǒng)籌年度內(nèi)死亡，只要交清統(tǒng)籌年度的基本醫(yī)療保險費，即可享受統(tǒng)籌年度內(nèi)最高支付限額內(nèi)的醫(yī)療待遇。 第十六條 自治州居民基本醫(yī)療保險最高支付限額為25000元，報銷比列為：一級醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付60%；二級醫(yī)院（含州衛(wèi)生局批準的的二級醫(yī)院）統(tǒng)籌基金支付55%；州人民醫(yī)院、州中醫(yī)醫(yī)院以及外埠醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付50%。住院起付線：一級醫(yī)院為150元；二級醫(yī)院（含州衛(wèi)生局批準的二級醫(yī)院）為350元；州人民醫(yī)院、州中醫(yī)醫(yī)院以及外埠醫(yī)院為600元。參保人員在一個統(tǒng)籌年度不論住院次數(shù)，個人只支付一次住院起付線。但由低等級醫(yī)院轉(zhuǎn)往高等級醫(yī)院住院時，應按標準補足差額部分。 第十七條 最高支付限額包括統(tǒng)籌基金支付部分和個人支付部分之和，不包括個人自費部分。 第十八條 居民參保人員外出、異地居住、因急診在非定點醫(yī)院住院的，住院起付線為600元，統(tǒng)籌基金支付比列為55%。 第十九條 定點醫(yī)院和參保人員對結(jié)算有異議時，可向州勞動和社會保障局進行申訴。 第二十條 本辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。 第二十一條 本辦法自實施之日起執(zhí)行。 昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法 （州勞動和社會保障局） 第一條 為認真貫徹自治區(qū)人民政府《關(guān)于開展自治區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》（新政發(fā)〔2007〕63號），加強和規(guī)范對居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院的管理，及時、有效為城鎮(zhèn)居民提供行為規(guī)范的醫(yī)療服務，根據(jù)《昌吉回族自治州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（昌州政發(fā)〔2008〕69號），結(jié)合我州實際制定本暫行辦法。 第二條 本辦法所稱定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)州勞動和保障保障局通過公開招標確定的，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu)）。 第三條 審查、確定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)遵循的原則： （一）方便居民就醫(yī)并便于管理； （二）兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的作用； （三）促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。 第四條 經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊（武警）主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊（武警）醫(yī)療機構(gòu)及經(jīng)兵團師（局）以上衛(wèi)生行政部門批準的兵團系統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)，可以向州勞動和社會保障局申請定點資格： （一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院；兒童醫(yī)院，醫(yī)院的分支機構(gòu)（如分院）應以獨立法人的資格申請定點； （二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、婦幼保健院（所）； （三）經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門登記注冊并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。 第五條 醫(yī)療機構(gòu)申請基本醫(yī)療保險定點資格必須具備以下條件： （一）持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《收費許可證》；解放軍、武警部隊所屬醫(yī)療機構(gòu)還應持有《中國人民解放軍、武警事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍、武警事業(yè)單位有償收費許可證》； （二）符合縣級以上衛(wèi)生行政部門制定的區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃，分布合理，有與其規(guī)模相應的相對固定的醫(yī)療保險服務對象； （三）符合國家和自治區(qū)規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)評審標準，經(jīng)衛(wèi)生行政部門評價評審、校驗合格； （四）嚴格遵守國家和自治區(qū)有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)和標準，依法執(zhí)業(yè)，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度； （五）嚴格執(zhí)行國家和自治區(qū)價格主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，經(jīng)縣級以上價格主管部門監(jiān)督檢查合格； （六）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定，建立了與居民醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。 第六條 經(jīng)公開招標確定的定點醫(yī)療機構(gòu)，由州勞動和社會保障局向社會公布，頒發(fā)《居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院資格證書》和定點醫(yī)院標牌，有效期為兩年。標牌由州勞動和社會保障局統(tǒng)一定制。 第七條 確定的定點醫(yī)院與州勞動和社會保障局簽訂《合同書》，與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險服務協(xié)議》?！逗贤瑫泛汀冻擎?zhèn)居民醫(yī)療保險服務協(xié)議》有效期均為兩年。 第八條 參保居民可在自治州行政區(qū)域內(nèi)的任何一家定點醫(yī)院就醫(yī)。 第九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行“首診”負責制和逐級轉(zhuǎn)診制度。定點醫(yī)療機構(gòu)應按照國家衛(wèi)生行政部門制定的住院診療技術(shù)規(guī)范收治參?；颊撸侠硎褂酶黜棛z查手段，合理用藥。 第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，認真審核就診參保人員的保險卡，杜絕冒診、冒用，不得將不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的費用記入醫(yī)療保險基金。 第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)不得對參保人員使用未經(jīng)批準的診療項目和自制藥劑，不得擅自改變收費標準。 第十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應按照衛(wèi)生部門的規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書，按照社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)定申報結(jié)算醫(yī)療費用并使用符合規(guī)定的結(jié)算票據(jù)。 第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生機構(gòu)名稱、法人、地址變更的，應報州勞動和社會保障局申核批準。 第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)資格實行年度考核制度。州勞動和社會保障局可定期或不定期組織有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)服務質(zhì)量和管理情況進行監(jiān)督、檢查并進行考核。定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核不合格的，解除《合同書》，中止《服務協(xié)議》，并取消其定點資格，被取消定點資格的醫(yī)療機構(gòu)兩年內(nèi)不得重新申報。 第十五條 定點醫(yī)療機構(gòu)不得違反醫(yī)療保險的有關(guān)政策規(guī)定： （一）有下列行為之一的，由州勞動和社會保障局予以警告、限期整改，并扣除全年預留保證金的5%—20%。 1．醫(yī)療收費與醫(yī)療文件紀錄不符，醫(yī)務人員搭車配藥或故意多收醫(yī)療費用； 2．參保人員投訴查實后仍不及時處理； 3．拒絕為參保人員提供費用明細清單； 4．醫(yī)保藥品備藥率（醫(yī)保藥品占醫(yī)院藥品的比列）低于80%； 5．不按時向甲方提供與醫(yī)療保險有關(guān)材料和數(shù)據(jù)。 （二）有下列行為之一的，給予嚴重警告，暫停醫(yī)保定點資格3個月，并限期整改，扣除全年預留保證金的20%—50%。 1．不認真查驗醫(yī)療保險就醫(yī)憑證，發(fā)生冒名住院、掛名住院； 2．擅自提高醫(yī)療收費標準，分解醫(yī)療收費項目； 3．將未經(jīng)州勞動和社會保障局審定批準的醫(yī)院制劑列入醫(yī)療保險基金結(jié)付； 4．因違規(guī)被衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價部門查處； 5．其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。 （三）發(fā)生以下行為之一的，一經(jīng)查實，則終止合同，并取消其定點資格；情節(jié)嚴重的，勞動保障部門將立案查處，并扣除全年的預留保證金； 1.偽造住院病歷、騙取醫(yī)療保險基金； 2．擅自為分支機構(gòu)和未取得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療保險結(jié)算（串通結(jié)算）； 3．以藥易物、將醫(yī)保藥品換成生活用品； 4．使用假冒、偽劣、過期、失效藥品； 5．定點醫(yī)院考核指標嚴重超出承諾范圍，按考核辦法規(guī)定取消定點資格； 6.年度內(nèi)三次被警告或兩次被嚴重警告； 7.其他嚴重違反醫(yī)療保險、衛(wèi)生、藥監(jiān)和物價等有關(guān)政策法規(guī)的行為。 第十六條 經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員醫(yī)療費用的檢查和審核，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構(gòu)暫不予支付，并報勞動保障行政部門查處，勞動保障行政部門應在30個工作日內(nèi)做出最終裁決。 第十七條 本暫行辦法由州勞動和社會保障局負責解釋。 第十八條 本暫行辦法從實施之日起執(zhí)行。 昌吉回族自治州人民政府辦公室 二００八年五月十三日