蚌政辦〔2007〕107號(hào) 各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬單位： 《蚌埠市完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法》已經(jīng)市十三屆人民政府第85次市長辦公會(huì)議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 二○○七年十二月三十一日 蚌埠市完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施辦法 第一章 總 則 第一條　為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)國家和省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。 第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是指適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，以用人單位參保為主體，多種形式并存，保障職工基本醫(yī)療需求的一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 第三條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循下列原則： （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)； （二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理； （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)； （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合； （五）享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)相對應(yīng)。 第四條　本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位、黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體，都應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 本市城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員可以個(gè)人身份參加（接續(xù)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 所有駐蚌的中央、省屬企事業(yè)單位也應(yīng)按照屬地管理的原則參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（省政府另行規(guī)定的除外）。 第五條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市、縣分別組織實(shí)施，基金分塊運(yùn)作。 第六條　市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理工作，所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)業(yè)務(wù)。 財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)、審計(jì)、地稅和食品藥品監(jiān)督管理等部門應(yīng)按照各自職責(zé)，密切配合，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。 第二章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳 第七條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本單位上年度全部在職職工工資總額為基數(shù)，費(fèi)率為8%；職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本人上年度月平均工資為基數(shù)，費(fèi)率為2%。新建單位當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)按單位在職參保人員個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和確定；當(dāng)年新建單位的職工或用人單位新增的職工，其個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)按本人第一月的工資確定。 城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者、靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員，統(tǒng)一按個(gè)體繳費(fèi)基數(shù)的6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人帳戶。個(gè)體繳費(fèi)基數(shù)按全省上年度在崗職工平均工資的一定比例確定，每年由市勞動(dòng)保障行政部門定期公布。 在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)低于全省上年度在崗職工平均工資60%的，按60%確定繳費(fèi)基數(shù)；高于全省上年度在崗職工平均工資300%的，按300%確定繳費(fèi)基數(shù)。單位繳費(fèi)基數(shù)不得低于單位全部參保人員個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。 參保人員達(dá)到法定退休條件，按國家規(guī)定辦理退休（退職）手續(xù)后，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，單位和職工個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率作相應(yīng)的調(diào)整。 第八條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行最低繳費(fèi)年限。參保人員在職期間累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間，必須男性滿30年和女性滿25年（其中實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年）。按國家政策辦理過招用工手續(xù)的職工，其2002年12月31日前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡和工作年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。 職工辦理退休手續(xù)時(shí)未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，應(yīng)按照當(dāng)年個(gè)體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)足差額年限部分費(fèi)用，退休后方能享受退休人員待遇。 超過法定退休年齡的人員，補(bǔ)辦參加醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)按照參保當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由所在單位（無單位的由個(gè)人繳納）一次性補(bǔ)足最低繳費(fèi)年限費(fèi)用。 第九條　用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，向市社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳中心申請辦理參保登記。職工個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從其工資收入中代為扣繳。單位及職工個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，由地稅部門征收。 第十條　用人單位和職工應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在其應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到帳后的次月起，其職工和退休人員開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期。參保人數(shù)不足8人的新參保單位（機(jī)關(guān)事業(yè)單位除外），從應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到帳后的第7個(gè)月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)體新參保人員從應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到帳后的第13個(gè)月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第十一條 《蚌埠市建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)充金暫行辦法（試行）》（蚌政〔2000〕30號(hào)配套辦法）終止執(zhí)行。取消原用人單位（含全額撥款的黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位）、個(gè)體參保退休人員每人每月繳納的20元基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)充費(fèi)。 第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的建立 第十二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶兩部分構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部記入本人個(gè)人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中按一定比例記入個(gè)人帳戶，大部分用于建立統(tǒng)籌基金。 第十三條 單位繳費(fèi)部分按下列比例記入職工個(gè)人帳戶：在職職工按35歲以下(含35歲)、36－45歲(含45歲)、45歲以上至退休三個(gè)年齡段，分別為本人繳費(fèi)基數(shù)的0.5%、1%、1.3%；退休人員按70歲以下（含70歲）及70歲以上二個(gè)年齡段，分別為本市上年度醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)的3.5%、3.8%。（原退休人員個(gè)人帳戶記入金額高于按本辦法記入金額的，保留不變） 原無個(gè)人帳戶的參保人員，其退休后統(tǒng)一按本市上年度醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)的0.5%建立個(gè)人帳戶。 本辦法實(shí)施前的破產(chǎn)企業(yè)已按每月20元定額為退休人員預(yù)留建立個(gè)人帳戶的，調(diào)整為按本市上年度（從2007年度起）醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)基數(shù)（以2007年度人均繳費(fèi)基數(shù)核算）的1.5%記入個(gè)人帳戶。 第十四條　個(gè)人帳戶記入比例按本人居民身份證年齡核定，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)到帳后實(shí)時(shí)記入。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，專用于本人醫(yī)療支出，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶余額可隨同轉(zhuǎn)移。 第十五條　統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶應(yīng)分別進(jìn)行管理、核算，不得相互擠占。統(tǒng)籌基金主要用于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用及門診規(guī)定的慢性病和特殊病醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人帳戶主要用于符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用及住院個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。 第十六條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人員建立個(gè)人帳戶，統(tǒng)一制發(fā)社會(huì)保障卡，用于記載參保人員基本信息和個(gè)人帳戶資金收支情況。參保人員持卡可在本市各連網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購藥。 第四章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付 第十七條　國家對基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施實(shí)施管理。除不予支付范圍外，其它符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。 參保人員住院發(fā)生屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的“乙類目錄”藥品、部分特殊檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)用，先由個(gè)人自付15%，余下部分納入統(tǒng)籌基金支付范圍按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。 參保人員在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的床位費(fèi)，按每日12元、10元、8元的標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付范圍按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。 第十八條　設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員首次住院治療，基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)540元；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。第二次及以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元執(zhí)行。 統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額為4萬元。 第十九條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付范圍費(fèi)用和其它個(gè)人應(yīng)承擔(dān)費(fèi)用后，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入基本醫(yī)療費(fèi)用段，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別按不同比例承擔(dān)，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用年度分段按比例累加計(jì)算。具體比例見下表： 醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 級(jí)別 基本醫(yī)療費(fèi)用段統(tǒng)籌基金和個(gè)人分擔(dān)比例（%） 起付標(biāo)準(zhǔn)-10000元（含10000元） 10000元以上 在職 退休 在職 退休 統(tǒng)籌 基金 個(gè) 人 統(tǒng)籌基金 個(gè)人 統(tǒng)籌 基金 個(gè) 人 統(tǒng)籌 基金 個(gè) 人 三級(jí) 85 15 88 12 90 10 92 8 二級(jí) 88 12 90 10 94 6 95 5 一級(jí) 93 7 95 5 98 2 98．5 1.5 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額的具體數(shù)額，由勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。 第二十條 參保人員經(jīng)鑒定患有惡性腫瘤、尿毒癥、組織器官移植后排斥三種特殊病，在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院門診治療，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額和結(jié)算方式按照本辦法第十八條、第十九條執(zhí)行。 第二十一條 參保人員門診治療規(guī)定的慢性病種疾病，其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在600元以上部分，統(tǒng)籌基金在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)按比例和限額給予補(bǔ)助。具體補(bǔ)助比例、限額標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式由勞動(dòng)保障部門另行公布。 第二十二條　參保人員因病情需要或醫(yī)療技術(shù)所限確需異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，須由本市三級(jí)或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，報(bào)經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心認(rèn)定備案。異地轉(zhuǎn)院原則上限于本省及北京市、上海市、南京市三級(jí)甲等且為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人用現(xiàn)金墊付，然后持有效單據(jù)和認(rèn)定手續(xù)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，其中個(gè)人承擔(dān)比例增加10%。 異地轉(zhuǎn)院醫(yī)療時(shí)間最長為二個(gè)月，超出期限的，須辦理延期審批手續(xù)。 第二十三條　經(jīng)認(rèn)定的異地安置退休人員（戶籍遷往外地），可在居住地選擇2家不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人定點(diǎn)住院醫(yī)院或進(jìn)行特殊病門診治療，其在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人用現(xiàn)金墊付，然后持有效單據(jù)和認(rèn)定手續(xù)到醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按本市住院標(biāo)準(zhǔn)審核結(jié)算。 經(jīng)認(rèn)定的長期異地居住人員（戶籍在本市）的住院醫(yī)療費(fèi)用按本市住院標(biāo)準(zhǔn)審核結(jié)算后，統(tǒng)籌基金應(yīng)承擔(dān)部分按80%支付。 第二十四條　參保人員因公外出或法定假期和探親期內(nèi)在異地急診搶救住院，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心登記備案。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本市異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定結(jié)算。 第二十五條　凡參保人員異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，未按規(guī)定程序辦理認(rèn)定或備案手續(xù)的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用段個(gè)人承擔(dān)比例增加15％。 第二十六條　參保人員因公（工）傷、生育、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按有關(guān)規(guī)定處理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。 第二十七條 用人單位及其職工中斷或未足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自次月起中止向個(gè)人帳戶劃撥資金，并暫停用人單位所有參保人員（含退休人員）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和職工補(bǔ)足欠費(fèi)及滯納金的，從次月起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)記個(gè)人帳戶，繳費(fèi)年限可連續(xù)計(jì)算；對欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)按規(guī)定審核結(jié)算后，統(tǒng)籌基金應(yīng)承擔(dān)部分按80%支付，余下20%由單位承擔(dān)。 個(gè)體參保人員中斷或未足額繳費(fèi)的，自次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員中斷繳費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)補(bǔ)齊費(fèi)用的，從正常繳費(fèi)次月起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷繳費(fèi)未超過12個(gè)月的，補(bǔ)齊費(fèi)用后從正常連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起恢復(fù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；中斷超過12個(gè)月以上的，比照個(gè)體新參保處理，以前的繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）與以后繼續(xù)繳費(fèi)的年限合并計(jì)算。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。 第五章 大病醫(yī)療救助和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 第二十八條 凡本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，均應(yīng)參加大病醫(yī)療救助，繳納醫(yī)療救助金。醫(yī)療救助金按在冊職工和退休（職）人員每人每月8元標(biāo)準(zhǔn)繳納，其中用人單位按每人每月5元標(biāo)準(zhǔn)繳納，職工個(gè)人按每人每月3元標(biāo)準(zhǔn)繳納；個(gè)體參保人員按每人每月8元標(biāo)準(zhǔn)繳納。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上到15萬元部分，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療救助基金按比例支付。 第二十九條 有條件的用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高單位職工的社會(huì)醫(yī)療待遇水平。 第三十條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按規(guī)定享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇。 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，以本單位上年度在職職工工資總額和退休人員退休金總額之和為基數(shù)，按2%比例繳納。主要用于支付公務(wù)員應(yīng)繳納的醫(yī)療救助金、按規(guī)定補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付部分費(fèi)用以及中央和省規(guī)定的醫(yī)療照顧對象。 第三十一條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按全省上年度在職職工平均工資標(biāo)準(zhǔn)的30％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立專項(xiàng)基金，單獨(dú)列帳，其中總量的30％左右劃入二乙人員的個(gè)人帳戶；其余部分分別劃入統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助金。 第六章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算 第三十二條　醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用按照“總量控制、定額預(yù)付、單元結(jié)算、綜合考核，在一定范圍內(nèi)超支分擔(dān)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的辦法結(jié)算。 第三十三條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、取藥或在定點(diǎn)零售藥店購藥，持社會(huì)保障卡使用個(gè)人帳戶支付醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按個(gè)人帳戶實(shí)際發(fā)生額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。 第三十四條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自付部分的費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，其中使用個(gè)人帳戶支付費(fèi)用的按第三十三條辦法結(jié)算。屬統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心按協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；異地發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心與個(gè)人按規(guī)定直接結(jié)算。 第七章　基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理 第三十五條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店分類管理制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格由勞動(dòng)保障行政部門根據(jù)參保人員總數(shù)和居住范圍，按照合理布局、總量控制、方便參保人員就醫(yī)購藥的原則進(jìn)行確定。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)其技術(shù)水平、硬件設(shè)施、經(jīng)營規(guī)模等情況承擔(dān)不同類別的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格每年審查一次。 第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心要加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和服務(wù)管理。通過與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用的審核與控制等。 第三十七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策，加強(qiáng)內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理，遵守國家物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和疾病診療規(guī)范，健全制度，完善設(shè)施，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 第三十八條 勞動(dòng)保障行政部門每年定期或不定期會(huì)同市衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)督等部門，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量、診療過程、保障基本醫(yī)療以及合理控制費(fèi)用等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果作為年審和年終結(jié)算考核的依據(jù)。 第三十九條　加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制改革，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店布局，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 第八章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督 第四十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?。任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。 第四十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，并建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。 第四十二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，利息并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 第四十三條　勞動(dòng)保障行政部門和財(cái)政部門要加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。 第四十四條　設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。 第四十五條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決，不得從基金中提取。 第九章 法律責(zé)任 第四十六條 用人單位未按規(guī)定如實(shí)申報(bào)工資總額和職工人數(shù)，或拒繳、拖欠基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，責(zé)令限期改正，并按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》進(jìn)行處罰。 　　第四十七條　對參保人員違反規(guī)定，采用欺詐手段，虛報(bào)、冒領(lǐng)、騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，除向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1－3年，并由其主管部門或單位進(jìn)行處理；情節(jié)特別嚴(yán)重的，依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰。 第四十八條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理開支，或采用不正當(dāng)手段套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按違規(guī)金額1－3倍扣款外，并視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評、限期整改3－6個(gè)月、取消定點(diǎn)資格等處理。對負(fù)有直接責(zé)任的工作人員由其上級(jí)主管部門或單位進(jìn)行處理；情節(jié)特別嚴(yán)重的，依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰。 第四十九條 政府行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除追回相關(guān)損失外，視情節(jié)輕重，按國家法律法規(guī)的規(guī)定給予處罰。 第十章　附　　則 第五十條 原與《蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法（試行）及實(shí)施細(xì)則和相關(guān)配套辦法》（蚌政〔2000〕30號(hào)）同時(shí)發(fā)布的《蚌埠市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革辦法實(shí)施細(xì)則（試行）》、《蚌埠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金使用結(jié)算暫行辦法（試行）》、《蚌埠市醫(yī)療救助金征繳和使用暫行辦法（試行）》由勞動(dòng)保障行政部門另行發(fā)布。 第五十一條　本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。 第五十二條　本辦法自2008年1月1日起執(zhí)行。