連政辦發(fā)〔2007〕154號(hào) 　 市政府辦公室關(guān)于印發(fā)連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信用失信管理暫行辦法的通知 各縣、區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位： 《連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信用失信管理暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。 二○○七年八月七日 連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 個(gè)人信用失信管理暫行辦法 第一條 為了加強(qiáng)對(duì)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)行為的管理，培育醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人誠(chéng)信意識(shí)，規(guī)范參保人員以及相關(guān)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)行為，根據(jù)市政府印發(fā)的《連云港市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（連政發(fā)〔2007〕99號(hào)），制定本暫行辦法（以下簡(jiǎn)稱本辦法）。 第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信用失信（以下稱醫(yī)保個(gè)人失信）是指?jìng)€(gè)人違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，侵害城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不良行為。 第三條 本辦法適用于本市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員以及其他相關(guān)人員的醫(yī)保個(gè)人失信管理。 第四條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局是醫(yī)保個(gè)人失信管理的主管部門。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)醫(yī)保個(gè)人失信信息的采集、錄入、查詢、異議處理和有關(guān)的監(jiān)督管理等工作。 第五條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)保個(gè)人失信信息進(jìn)行管理的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、公正的原則，維護(hù)參保人員的權(quán)利和社會(huì)公共利益，保障被征信個(gè)人的合法權(quán)益。 第六條 醫(yī)保個(gè)人失信信息來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)審核、監(jiān)督、執(zhí)法等管理部門和提供有關(guān)信息的公民、法人及其他組織。 第七條 個(gè)人發(fā)生以下違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，應(yīng)作為醫(yī)保個(gè)人失信信息，記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信用信息管理系統(tǒng)： （一）參保人員出借城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷卡等醫(yī)療保險(xiǎn)憑證（以下稱醫(yī)療保險(xiǎn)憑證）的； （二）個(gè)人冒用參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的； （三）個(gè)人偽造或變?cè)灬t(yī)療保險(xiǎn)憑證或門急診就醫(yī)病歷、處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等就醫(yī)資料騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （四）個(gè)人出賣使用醫(yī)療保險(xiǎn)憑證所配得的藥品而騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （五）個(gè)人發(fā)生其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的。 第八條 醫(yī)保個(gè)人失信信息的形成適用以下程序： （一）失信信息采集?；踞t(yī)療保險(xiǎn)審核、監(jiān)督、執(zhí)法等管理部門在管理過(guò)程中或從公民、法人及其他組織提供的有關(guān)信息中發(fā)現(xiàn)并采集符合本辦法第七條規(guī)定的醫(yī)保個(gè)人失信信息； （二）失信信息核實(shí)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照有關(guān)工作規(guī)范對(duì)采集的醫(yī)保個(gè)人失信信息進(jìn)行核實(shí)； （三）失信信息認(rèn)定。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將核實(shí)后的醫(yī)保個(gè)人失信信息進(jìn)行認(rèn)定； （四）失信信息錄入。經(jīng)認(rèn)定后，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保個(gè)人失信信息錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信用信息管理系統(tǒng)，并將采取的有關(guān)措施等事項(xiàng)告知被征信個(gè)人。 第九條 對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信用信息管理系統(tǒng)內(nèi)具有一次失信記錄的參保人員，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以書面形式對(duì)其警告。 第十條 對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信用信息管理系統(tǒng)內(nèi)具有兩次失信記錄的參保人員，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其采取以下管理措施： （一）改變其醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式，即對(duì)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由原持醫(yī)療保險(xiǎn)憑證在本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算，隨后到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)審核報(bào)銷。改變醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式的期限原則上為最近一次失信信息錄入之日起一年； （二）在本市市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算審核管理系統(tǒng)內(nèi)加注標(biāo)識(shí)，并提供給相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管。 第十一條 對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信用信息管理系統(tǒng)內(nèi)具有三次及以上失信記錄的參保人員，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用限時(shí)報(bào)銷，即改變其醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用限定時(shí)間到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)審核報(bào)銷。醫(yī)療費(fèi)用限時(shí)報(bào)銷的時(shí)間原則上為最近一次失信信息錄入之日起一年。 第十二條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)有失信記錄的參保人員的要求，為其提供本人的醫(yī)保個(gè)人失信信息的查詢服務(wù)。 第十三條 有失信記錄的參保人員認(rèn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人信用信息管理系統(tǒng)內(nèi)的失信信息不準(zhǔn)確、不完整、不相關(guān)或者已經(jīng)過(guò)時(shí)的，可以向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核實(shí)。經(jīng)核實(shí)，確需更正的，經(jīng)認(rèn)可后，及時(shí)予以更正。 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將異議處理結(jié)果告知提出異議的參保人員。 第十四條 依據(jù)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)保個(gè)人失信信息的有效期定為5年。 第十五條 本辦法自2007年10月1日起施行。