佛府[2007]64號(hào) 各區(qū)人民政府，市府直屬各單位: 《佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》業(yè)經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局反映。 二○○七年六月二十二日 佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法 第一條 為了進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)）市級(jí)統(tǒng)籌工作，根據(jù)《印發(fā)佛山市進(jìn)一步完善社會(huì)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知》（佛府〔2006〕80號(hào)）精神，制定本實(shí)施辦法。 第二條 醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為本市行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下簡(jiǎn)稱單位）的職工（外國(guó)籍人員除外）和靈活就業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱參保人）。 第三條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度市在崗職工月平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)（每年度以佛山市政府公布的繳費(fèi)基數(shù)為準(zhǔn)）。 本市戶籍的參保人，單位按繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；靈活就業(yè)人員按繳費(fèi)基數(shù)的8.5%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 非本市戶籍的參保人，可按本市戶籍參保人的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，也可選擇單位按繳費(fèi)基數(shù)的6%繳納，個(gè)人不繳費(fèi)，不設(shè)立個(gè)人賬戶。 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的部分由失業(yè)保險(xiǎn)基金劃撥，個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的部分在每月領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中扣繳。 在醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例中，劃出0.5個(gè)百分點(diǎn)建立生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶專賬，獨(dú)立核算，用于支付生育保險(xiǎn)待遇。 第四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，參保人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下辦法建立個(gè)人賬戶，其余劃為統(tǒng)籌基金： （一）參保人個(gè)人繳納的2%全部劃入個(gè)人賬戶。 （二）單位繳納部分在職職工每人每月按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%劃入；退休人員按在職職工繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入。 第五條 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)如下： （一）三級(jí)醫(yī)院在職1200元/次、退休1000元/次； （二）二級(jí)醫(yī)院在職600元/次、退休500元/次； （三）一級(jí)醫(yī)院在職400元/次、退休300元/次。 第六條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額間納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，一級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付在職98%、退休100%；二級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付在職90%、退休93%；三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付在職、退休85%（惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的統(tǒng)籌基金支付90%）。 參保人轉(zhuǎn)院按以下比例支付： （一）經(jīng)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并經(jīng)所在區(qū)的市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局區(qū)分局（以下簡(jiǎn)稱社保分局）核準(zhǔn)，到市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付； （二）因病情需要，經(jīng)所在區(qū)社保分局核準(zhǔn)后直接到市外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的90%支付； （三）經(jīng)所在區(qū)社保分局核準(zhǔn)到市外非指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用按市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的60%支付； （四）未經(jīng)所在區(qū)社保分局核準(zhǔn)自行到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。 長(zhǎng)期異地居住的退休人員和單位派駐市外的參保人，由所在單位(沒(méi)有單位的由個(gè)人) 填寫《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住就醫(yī)申請(qǐng)表》，可選擇2-3間經(jīng)當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)院作為就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)所在區(qū)社保分局批準(zhǔn)備案。參保人在其指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例支付。 第七條 參保人醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額為6萬(wàn)元,按出院日期的保險(xiǎn)年度核定。 第八條 參保人自辦理參保手續(xù)起，并連續(xù)繳費(fèi)滿90天后（第91天零時(shí)起）才能享受除醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶外的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中途中斷繳費(fèi)超過(guò)30天后續(xù)保的，視作重新參保，參保年限按實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。經(jīng)組織、人事、勞動(dòng)部門辦理調(diào)動(dòng)和單位整體轉(zhuǎn)入以及從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入的參保人不受此條限制。 參保人或其單位停止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人自停止繳費(fèi)之月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第九條 參保人退休時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿25年；外市轉(zhuǎn)入的參保人（含退休前已離開原中央、省屬單位職工）需同時(shí)滿足在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年，才能享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 退休時(shí)未滿足上述條件的參保人必須按辦理退休時(shí)的繳費(fèi)基數(shù)的6%一次性補(bǔ)足差額繳費(fèi)年限后，才可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第十條 工傷保險(xiǎn)中享受1—4級(jí)傷殘待遇的職工（一次性享受1—4級(jí)傷殘待遇并終止勞動(dòng)關(guān)系的除外）辦理退休時(shí)繳費(fèi)年限不足的，須由單位按第九條規(guī)定補(bǔ)足差額繳費(fèi)年限。 第十一條 女性參保人符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的妊娠分娩，生育保險(xiǎn)基金一次性支付：陰式分娩3000元，剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩5000元。 病理引產(chǎn)和妊娠、分娩并發(fā)癥住院的醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。 第十二條 建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每人每月為5元。其中：屬在職參保人的，由統(tǒng)籌基金支付每人每月1元，在個(gè)人賬戶中扣繳每人每月4元；屬退休參保人的以及非本市戶籍選擇按6%繳費(fèi)的參保人，由統(tǒng)籌基金支付每人每月5元，個(gè)人賬戶不扣繳。 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額6萬(wàn)元以上納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%支付，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度累計(jì)支付限額不超過(guò)24萬(wàn)元。 第十三條門診特定病種和家庭病床的管理分別按《佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理暫行辦法》、《佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理暫行辦法》的規(guī)定執(zhí)行。 第十四條 嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付范圍。納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《三個(gè)文件》）、《佛山市關(guān)于執(zhí)行省〈三個(gè)文件〉的意見》和《佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》核定。 第十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算和管理辦法另文規(guī)定。 第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和生育保險(xiǎn)待遇的具體核定和發(fā)放由各區(qū)社保分局負(fù)責(zé)。 第十七條 各區(qū)社保分局采用按人次平均定額為主，床日平均定額、單病種結(jié)算為輔或總額預(yù)付的方式，每月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次（或每半月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次）。定額以市內(nèi)上年同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用為基礎(chǔ)，根據(jù)統(tǒng)籌基金的償付能力，結(jié)合醫(yī)院等級(jí)、物價(jià)變動(dòng)等因素，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同市衛(wèi)生局、市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局等部門核定。 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)及個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)由參保人直接與醫(yī)院結(jié)算。 第十八條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理制度。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局審查后,經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局確定。各區(qū)原確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，市級(jí)統(tǒng)籌后統(tǒng)一為全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，相關(guān)管理辦法另行制定。市外轉(zhuǎn)院指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)另行公布。市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同相關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或不定期檢查、考核。 市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書，并會(huì)同相關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行稽查和考核，對(duì)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用要追回。 第十九條 本實(shí)施辦法從2007年7月1日起施行。市、區(qū)在本辦法實(shí)施前的規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。