第一章　總則

　　第一條　為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，制定本規(guī)范。

　　第二條　本規(guī)范適用于中華人民共和國境內的各級各類醫(yī)院。其他醫(yī)療機構，參照執(zhí)行。

　　第三條　各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。

　　第二章　醫(yī)院感染管理組織與職責第一節(jié)　衛(wèi)生行政部門

　　第四條　縣以上衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理，并落實專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。

　　第五條　衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

　　第六條　衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：

　　一、進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

　　二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關醫(yī)院感染管理的標準和規(guī)范。

　　三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

　　四、進行醫(yī)院感染控制的技術指導與研究。

　　五、完成衛(wèi)生部交辦的其他相關任務。

　　第七條　省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立?。ê灾螀^(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

　　第八條　省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領導下履行下列職責：

　　一、結合本地實際情況，進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

　　二、根據(jù)國家有關醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細則。

　　三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進行技術指導。

　　四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。

　　五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關課題進行研究。

　　六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其他相關任務。

　　第九條　計劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。

　　第二節(jié)　醫(yī)院

　　第十條　各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業(yè)務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：

　　一、依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。

　　二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

　　三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

　　四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。

　　第十一條　各級各類醫(yī)院應根據(jù)本院的規(guī)模、性質設置醫(yī)院感染管理機構或專職人員，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。

　　300張床位以上的醫(yī)院設醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應配備醫(yī)院感染管理專職人員。

　　醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300－500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人?；鶎俞t(yī)療機構必須指定專人兼職負責醫(yī)院感染管理工作。

　　一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責醫(yī)院感染管理日常工作。

　　二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室，協(xié)調相關部門，具體負責全院醫(yī)院感染控制工作的技術指導、管理與監(jiān)督。

　　三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。

　　四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術人員同等待遇。

　　第十二條　醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：

　　一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

　　二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

　　三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。

　　四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

　　五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

　　六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

　　七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。

　　八、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

　　第十三條　醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：

　　一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　　二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。

　　三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

　　第十四條　護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：

　　一、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　　二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

　　三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調配。

　　第十五條　總務后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

　　一、負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

　　二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

　　三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

　　四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

　　第十六條　藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

　　一、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

　　二、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

　　三、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

　　第十七條　檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

　　一、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。

　　二、開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

　　三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。

　　第十八條　臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：

　　一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

　　二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調查。

　　三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

　　四、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　　五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。

　　六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

　　第十九條　醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責：

　　一、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

　　二、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

　　三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。

　　四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

　　五、參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　　六、掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

　　第三章　醫(yī)院感染知識培訓

　　第二十條　省衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫(yī)院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地培訓。

　　第二十一條　醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。培訓內容包括：管理知識和專業(yè)知識。

　　管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。

　　專業(yè)知識：應根據(jù)專業(yè)／職業(yè)的特點決定。各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點及相關管理知識；醫(yī)務人員應掌握無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和相關消毒藥械的正確使用等基本知識。

　　第二十二條　醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合格后方可上崗。

　　第二十三條　醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學時，其他管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時。

　　第四章　醫(yī)院感染的監(jiān)測第一節(jié)　醫(yī)院感染病例監(jiān)測

　　第二十四條　醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

　　第二十五條　醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。

　　一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

　　二、醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調查，調查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10％，漏報率應低于20％。

　　三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張的其他醫(yī)院，應逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。

　　第二十六條　醫(yī)院應在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。

　　一、?。ㄊ校┘壱陨厢t(yī)院及其他有條件的醫(yī)院每年應開展1～2項目標性監(jiān)測。

　　二、監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。

　　三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張的其他醫(yī)院，應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。

　　四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應少于1年。

　　五、應定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監(jiān)測結束，應有終結報告。

　　第二十七條　100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0．5％和0．5％。

　　第二節(jié)　消毒滅菌效果監(jiān)測

　　第二十八條　醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

　　一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須＜100cfu／ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。化學監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少于一次。

　　應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

　　二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄。化學監(jiān)測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

　　三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。

　　四、紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100μW／平方厘米，使用中燈管不得低于70μW／平方厘米照射強度監(jiān)測應每半年一次。生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90．00％以上，人工染菌殺滅率應達到99．90％。

　　五、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其他消毒物品：應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

　　六、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

　　第二十九條　進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995）（見附錄三）中4．2規(guī)定。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995）。

　　第三十條　血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須≤200cfu／ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須≤2000cfu／ml，并不得檢出致病微生物。

　　第三節(jié)　環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

　　第三十一條　環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。

　　醫(yī)院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房／室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。

　　監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995），衛(wèi)生標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982－1995）中4．1規(guī)定。

　　第五章　醫(yī)院感染的控制第一節(jié)　醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制

　　第三十二條　當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫(yī)院感染管理科。

　　第三十三條　科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

　　第三十四條　確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。

　　第二節(jié)　醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制

　　第三十五條　醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：

　　一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內報告主管院長和醫(yī)務處（科），并通報相關部門。

　　二、經(jīng)調查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。

　　三、當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內上報國務院衛(wèi)生行政部門。

　　四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

　　第三十六條　出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：

　　一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。

　　二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：

　　1．證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

　　2．查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染病、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

　　3．查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

　　4．制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

　　5．分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

　　6．寫出調查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。

　　三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

　　四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應及時做好下述工作：

　　1．組織當?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調查與控制。

　　2．組織當?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫(yī)院開展流行病學調查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；

　　3．根據(jù)需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。

　　五、當其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

　　六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。

　　第三節(jié)　消毒滅菌與隔離

　　第三十七條　醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

　　用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。

　　第三十八條　根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2％戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

　　第三十九條　化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十七條的規(guī)定定期監(jiān)測。

　　更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

　　第四十條　甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

　　第四十一條　連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

　　第四十二條　手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：

　　一、洗手設備：

　　1．病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。

　　2．肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。

　　3．可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。

　　4．不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。

　　二、洗手指征：

　　1．接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

　　2．進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

　　3．接觸血液、體液和被污染的物品后。

　　4．脫手套后。

　　三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10～15秒鐘，流動水洗凈。

　　四、手消毒指征：

　　1．進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

　　2．接觸血液、體液和被污染的物品后。

　　3．接觸特殊感染病原體后。

　　五、手消毒方法：

　　1．用快速手消毒劑揉搓雙手。

　　2．用消毒劑浸泡雙手。

　　六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

　　第四十三條　地面的清潔與消毒應達到以下要求：

　　一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

　　二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

　　第四十四條　醫(yī)院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

　　第四節(jié)　消毒藥械的管理

　　第四十五條　消毒藥械的管理應達到以下要求：

　　一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

　　二、感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

　　三、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質量，并按有關要求進行登記。

　　四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

　　五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。

　　第五節(jié)　一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

　　第四十六條　一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應達到以下要求：

　　一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

　　二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

　　三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)／經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

　　四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

　　五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

　　六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

　　七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。

　　八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

　　十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

　　第六節(jié)　抗感染藥物應用的管理

　　第四十七條　抗感染藥物的管理應達到以下要求：

　　一、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。

　　二、醫(yī)院應對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50％以下。

　　三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

　　四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

　　五、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。

　　六、有條件的醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌〔VRSA〕及耐萬古霉素腸球菌〔VRE〕等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

　　第四十八條　抗感染藥物合理應用的原則：

　　一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應證、禁忌證，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

　　二、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征；

　　三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

　　四、密切觀察病人有無菌群失調，及時調整抗感染藥物的應用。

　　五、注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

　　第四十九條　抗感染藥物合理應用的建議：

　　一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

　　二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

　　三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應證和療程。

　　四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

　　五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

　　六、強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

　　第六章　重點部門的醫(yī)院感染管理第一節(jié)　門診、急診的醫(yī)院感染管理

　　第五十條　門診、急診的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)≥300張的其他醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。

　　二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。

　　三、建立健全日常清潔、消毒制度。

　　四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。

　　五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。

　　六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

　　七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

　　第二節(jié)　病房的醫(yī)院感染管理

　　第五十一條　普通病房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

　　二、在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

　　四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

　　五、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1－2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

　　六、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

　　七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

　　八、加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

　　九、餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

　　十、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

　　十一、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

　　十二、治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

　　十三、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

　　第五十二條　傳染病房的醫(yī)院感染管理在第四十九條基礎上還應達到以下要求：

　　一、應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫(yī)院應設單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應設隔離區(qū)，有供傳染病人活動、娛樂的場所。

　　二、病房內污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應分區(qū)明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室及廁所等衛(wèi)生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。

　　三、不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過4人，床間距應≥1．1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間，室內設衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設施），衛(wèi)生間應有單獨的出入口。

　　四、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。

　　五、空氣、物體表面及地面應常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

　　六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。

　　七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。

　　第三節(jié)　治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

　　第五十三條　治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

　　二、醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

　　三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

　　四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

　　五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

　　六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

　　七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

　　八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

　　第四節(jié)　產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理

　　第五十四條　產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

　　1．布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內設置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內設置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。

　　2．墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

　　3．應根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離?，F(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

　　二、母嬰室內每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應少于5．5－6．5平方米，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0．5－1平方米。

　　1．母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產(chǎn)婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

　　2．產(chǎn)婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。

　　3．嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。

　　4．患有皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

　　5．嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。

　　6．母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

　　三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。

　　1．病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。

　　2．每張床位占地面積不少于3平方米，床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積不少于一般新生兒床位的2倍。

　　第五節(jié)　ICU的醫(yī)院感染管理

　　第五十五條　ICU醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　一、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。治療室（區(qū)）內應設流動水洗手設施，有條件的醫(yī)院可配備凈化工作臺；監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9．5平方米。每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。有條件的醫(yī)院應配備空氣凈化裝置。

　　二、病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置。診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感染。

　　三、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。

　　四、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。

　　五、注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染監(jiān)測。

　　六、加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調；加強細菌耐藥性的監(jiān)測。

　　七、加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。

　　八、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。

　　九、對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。

　　第六節(jié)　血液凈化室的醫(yī)院感染管理

　　第五十六條　血液凈化室在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　一、設置在清潔、安靜的區(qū)域。

　　二、布局合理，設普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。

　　三、管理要求：

　　1．建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監(jiān)測；透析器、管路應一次性使用。

　　2．工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。

　　3．進入血液凈化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。

　　4．應對病人常規(guī)進行血液凈化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。

　　5．傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內進行，固定床位，專機透析，采取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。

　　6．加強透析液制備輸入過程的質量監(jiān)測。

　　7．對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的病人，及時進行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。

　　8．透析液的監(jiān)測要求見第四章第二節(jié)。

　　第七節(jié)　手術室的醫(yī)院感染管理

　　第五十七條　手術室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。

　　二、天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

　　三、手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

　　四、手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。

　　五、手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節(jié)，手術室內設消毒供應間的管理見本章第八節(jié)，加強消毒滅菌質量的監(jiān)測。

　　六、麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。

　　七、洗手刷應一用一滅菌。

　　八、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。

　　九、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。

　　十、嚴格限制手術室內人員數(shù)量。

　　十一、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。術后器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

　　十二、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

　　十三、手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

　　第八節(jié)　消毒供應室的醫(yī)院感染管理

　　第五十八條　消毒供應室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部（88）衛(wèi)醫(yī)字第6號《醫(yī)院消毒供應室驗收標準》（見附錄四）。

　　二、周圍環(huán)境無污染源。

　　三、內部布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，三區(qū)劃分清楚，區(qū)域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。

　　天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

　　四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發(fā)送全過程所需要的設備和條件。

　　五、壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》，滅菌效果的監(jiān)測要求見本文第四章第二節(jié)。

　　滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜存放，在有效期內使用。

　　下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。

　　六、一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第四節(jié)。

　　七、有明確的質量管理和監(jiān)測措施：

　　對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫(yī)療用品等進行質量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入消毒供應室。

　　對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。

　　第九節(jié)　口腔科的醫(yī)院感染管理

　　第五十九條　口腔科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、設器械清洗室和消毒室。

　　二、保持室內清潔，每天操作結束后應進行終末消毒處理。

　　三、對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。

　　四、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。

　　五、凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、撥牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。

　　六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。

　　七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

　　八、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。

　　九、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。

　　十、用后的敷料等醫(yī)用垃圾的處理見第七章。

　　第十節(jié)　輸血科（血庫）的醫(yī)院感染管理

　　第六十條　輸血科（庫）的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、布局合理，應有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設在污染區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)。

　　二、管理要求：

　　1．進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

　　2．必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

　　3．各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應分室在Ⅱ類環(huán)境中進行，血漿置換術應在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。

　　4．保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。

　　5．儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監(jiān)測，不得檢出致病性微生物和霉菌。

　　6．感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。

　　7．工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。

　　8．廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，并進行無害化處理。

　　第十一節(jié)　內窺鏡室的醫(yī)院感染管理（本節(jié)已被衛(wèi)生部關于印發(fā)《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年版）》的通知廢止20040601）

　　第六十一條　內窺鏡室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、設診查區(qū)、洗滌消毒區(qū)、清潔區(qū)。

　　二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。

　　三、內窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預防醫(yī)院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個人防護措施等。

　　四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節(jié)鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。

　　五、進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫(yī)院應進行抗－HCV等過篩檢查。

　　六、HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

　　七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，消除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后再進行消毒。

　　八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

　　九、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規(guī)清洗消毒。

　　十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。

　　十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

　　十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫(yī)院可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。

　　十三、每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

　　第十二節(jié)　導管室的醫(yī)院感染管理

　　第六十二條　導管室（含介入治療）的醫(yī)院感染管理在手術室醫(yī)院感染管理的基礎上應達到以下要求：

　　一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理按第五章第四節(jié)的要求。根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第二十七條的規(guī)定，一次性使用導管不得重復使用。

　　二、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。

　　1．導管應編號、記錄使用情況。

　　2．用過的各類導管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

　　3．檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

　　4．用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。

　　5．用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。

　　6．電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。

　　7．傳染病人用過的導管不得重復使用。

　　第十三節(jié)　檢驗科及實驗室的醫(yī)院感染管理

　　第六十三條　檢驗科的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。

　　二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

　　三、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

　　四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

　　五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。

　　六、報告單應消毒后發(fā)放。

　　七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

　　八、保持室內清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

　　九、菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。

　　第六十四條　實驗室的醫(yī)院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗后的動物必須焚化或進行無害化處理。

　　第十四節(jié)　營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理

　　第六十五條　營養(yǎng)室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。

　　二、營養(yǎng)廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》。

　　第十五節(jié)　洗衣房的醫(yī)院感染管理

　　第六十六條　洗衣房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流由污到潔，順行通過，不得逆流。

　　二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。

　　三、認真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg／L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg／L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒后清洗。

　　四、清潔被服專區(qū)存放。

　　五、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。

　　六、工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物后洗手。

　　第七章　醫(yī)院污物的管理

　　第六十七條　醫(yī)院污物的管理應達到以下要求：

　　一、廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。

　　二、銳器（針頭、穿刺針等）用后應放入防滲漏、耐刺的容器內，無害化處理。

　　三、醫(yī)院應根據(jù)當?shù)丨h(huán)保部門的規(guī)定設置焚燒爐，廢氣排放符合國家環(huán)境保護部門頒布的標準。

　　有條件的地區(qū)可由衛(wèi)生行政部門商環(huán)保部門建立專門處理場所，對醫(yī)院污物進行集中處理。

　　第六十八條　醫(yī)院污水排放執(zhí)行國家《污水排放標準》。

　　附錄

　　附錄一　術語

　　一、醫(yī)院感染：是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

　　二、醫(yī)院感染監(jiān)測：是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地觀察、收集和分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫(yī)院感染的預防控制和管理提供科學依據(jù)。

　　三、綜合性監(jiān)測：是指對全院住院病人進行綜合性醫(yī)院感染及其相關因素的監(jiān)測。

　　四、目標性監(jiān)測：是指根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點，對選定目標開展的醫(yī)院感染監(jiān)測，如ICU病人的監(jiān)測、外科術后病人的監(jiān)測、新生兒的監(jiān)測、抗感染藥物耐藥性監(jiān)測等。

　　五、醫(yī)院感染散發(fā)：是指醫(yī)院感染在某醫(yī)院或某地區(qū)住院病人中歷年的一般發(fā)病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發(fā)病率水平可因醫(yī)院、時間、感染部位的不同而有所差異。

　　六、醫(yī)院感染流行：是指某醫(yī)院、某科室醫(yī)院感染發(fā)病率顯著超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平。

　　七、醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在某醫(yī)院、某科室的住院病人中，短時間內，突然發(fā)生許多醫(yī)院感染病例的現(xiàn)象。

　　八、醫(yī)院感染流行趨勢：是指在某醫(yī)院、某科室的醫(yī)院感染病例數(shù)增加快，短期內不能控制。

　　九、醫(yī)院感染發(fā)病率：是指在一定時間內住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例的頻率，其計算公式為：

　　一定時間內醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)醫(yī)院感染發(fā)病率＝──────────────×100％　同期的住院病人數(shù)

　　十、醫(yī)院感染罹患率：用于衡量住院病人中發(fā)生醫(yī)院感染新發(fā)病例頻率的一種方式，一般用于小范圍或短時間的流行，可以日、周、月或一個流行期為時間單位，分母應為暴露于危險因素的病人數(shù)，分子為同一危險因素所致醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)。其計算公式為：

　　觀察期間醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù)醫(yī)院感染罹患率＝─────────────×100％同期暴露于危險因素的病人數(shù)

　　十一、標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調雙向保護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

　　十二、保護性隔離措施：是指為預防高度易感病人受到來自其他病人、醫(yī)務人員、探視者及病區(qū)環(huán)境中各種條件致病微生物的感染，而采取的隔離措施。

　　十三、抗感染藥物：是指用以治療病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染的各種藥物，其中包含抗菌藥物（抗生素、合成類抗菌藥）、抗結核藥、抗麻風病藥、抗真菌藥和抗病毒藥物。

　　附錄二　醫(yī)院感染病例報告卡醫(yī)院名稱：

　?。?br/>　?。∪诵彰骸　　　　　〔v號：　　　?。朐涸\斷：　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
　?。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。?br/>　?。詣e：　　　　　　　　年齡：　　　　?。保　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。?br/>　?。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。?br/>　?。朐喝掌冢骸　　　∧辍　≡隆　∪铡　　。玻　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。?br/>　?。?br/>　　｜感染日期：　　　　年　　月　　日　　?。　　　　　　　　　∫住「小∫颉∷亍　　　　　。?br/>　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
　?。腥驹\斷：　　　　　　　　　　　　　?。悄虿　酢　　】股亍酢　　　　。谀虻啦骞堋酰?br/>　?。　　　　　　　　　　　　　　　　　　。?br/>　　｜１．　　　?。玻　　　　　　　　　　。斡不酢　　∷幇a者□　　　　?。鼊屿o脈插管□｜
　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜
　?。≡瓕W檢查：是　　否　標本名稱：　　?。拧’煛酢　　』’煛酢　　　　。褂煤粑鼨C□｜
　　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－