各縣(市)區(qū)人民政府，焦作新區(qū)管委會(huì)，市人民政府各部門，有關(guān)單位：

　　《焦作市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實(shí)施。

　　二○一一年九月三十日

　　焦作市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)制度，提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，根據(jù)《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌工作的意見》(豫政〔2011〕50號)和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度實(shí)施方案的通知》(豫政辦〔2011〕26號)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的基本原則是：統(tǒng)一城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)政策，增強(qiáng)制度公平性;在基金分級管理的基礎(chǔ)上，建立市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，增強(qiáng)保障能力;統(tǒng)一經(jīng)辦流程，提升服務(wù)能力;統(tǒng)一信息管理，方便參保人員就醫(yī);強(qiáng)化政府責(zé)任，促進(jìn)制度可持續(xù)發(fā)展。

　　第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)。用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以本人上年度工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用單繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)，即在職職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括單位繳費(fèi)部分)。參保職工工資收入低于焦作市上年度在崗職工平均工資60%的，按照60%核定基數(shù);高于焦作市上年度在崗職工平均工資300%的，按照300%核定基數(shù)。

　　第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位的繳費(fèi)比例統(tǒng)一調(diào)整為用人單位在職職工上年度工資總額的7%，在職職工繳費(fèi)比例仍為本人工資收入的2%。取消《焦作市人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)焦作市困難企業(yè)參加基本醫(yī)療保障實(shí)施意見通知》(焦政辦〔2003〕51號)中關(guān)于征收退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的規(guī)定。

　　第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃賬基數(shù)和比例統(tǒng)一為：用人單位在職人員以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)作為個(gè)人賬戶劃賬基數(shù);用人單位退休人員以本單位在職職工平均繳費(fèi)基數(shù)作為個(gè)人賬戶劃賬基數(shù);關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員以全市上年度在崗職工平均工資的60%為基數(shù)作為個(gè)人賬戶劃賬基數(shù)。個(gè)人賬戶劃賬比例統(tǒng)一按在職人員45歲以下3.1%、45歲以上3.5%劃撥，退休人員按3.7%的比例劃撥。

　　第六條 參保城鎮(zhèn)職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用且由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，其起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、85%(退休人員為90%);二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、80%(退休人員為85%);三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、75%(退休人員為80%);經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、65%(退休人員為75%)。

　　第七條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄按《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄2010年版》執(zhí)行;基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按我市現(xiàn)行文件規(guī)定執(zhí)行;門診重癥慢性病病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)按我市現(xiàn)行文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第八條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元。

　　第九條 城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額按我市現(xiàn)行文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第十條 符合醫(yī)保政策規(guī)定已辦理醫(yī)保退休手續(xù)的退休人員，單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間其應(yīng)享受的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不受影響。

　　第十一條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY的60%為基數(shù)計(jì)算，按照《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定從征繳的失業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬戶(包括單位繳費(fèi)的7%和個(gè)人繳費(fèi)的2%)，失業(yè)人員個(gè)人不繳費(fèi)，并從參加醫(yī)保當(dāng)月起，按規(guī)定享受相應(yīng)的住院和門診待遇。

　　第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一按照我市現(xiàn)行文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章 城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)

　　第十三條 城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)以本單位上年度職工月平均工資總額(有雇工的個(gè)人工商戶以市區(qū)上年度在崗職工月平均工資)的0.8%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。國家機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的用人單位，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%。

　　第十四條 女職工因生育所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金按以下限額標(biāo)準(zhǔn)支付：

　　(一)產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)保健)：200元/例;

　　(二)正常分娩：1200元/例;

　　(三)異常分娩(包括臀位助產(chǎn)、臀位牽引、胎頭吸引器助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn))：1400元/例;

　　(四)剖宮產(chǎn)：3000元/例;

　　(五)剖宮產(chǎn)的同時(shí)做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)：3600元/例。

　　第十五條 符合規(guī)定的女職工因生育引起并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，在產(chǎn)假期間由生育保險(xiǎn)基金支付;產(chǎn)假期滿后需繼續(xù)治療的費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定辦理。

　　第十六條 職工實(shí)施下列計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金據(jù)實(shí)支付。計(jì)劃生育手術(shù)具體包括：

　　(一)放置或取出宮腔內(nèi)節(jié)育器;

　　(二)實(shí)施輸精(卵)管絕育手術(shù);

　　(三)符合國家和省計(jì)劃生育規(guī)定，實(shí)施輸(精)卵管絕育手術(shù)后又實(shí)施復(fù)通手術(shù);

　　(四)人工終止妊娠(非醫(yī)學(xué)需要選擇性別的人工終止妊娠的除外)。

　　第十七條 生育、計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用中不符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目的費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。計(jì)劃生育部門已統(tǒng)一支付計(jì)劃生育檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)的，生育保險(xiǎn)基金不再支付。

　　第十八條 城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)其他相關(guān)事項(xiàng)均按照《河南省職工生育保險(xiǎn)辦法》(河南省人民政府令第115號)的規(guī)定執(zhí)行。

　　第五章 風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理

　　第十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌采取建立市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金制度。

　　第二十條 市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市本級及縣(市)區(qū)基金中分別提取，提取比例暫定為當(dāng)年實(shí)際征收保險(xiǎn)費(fèi)的10%。

　　第二十一條 市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金在市本級及各縣(市)區(qū)當(dāng)期基金支付不足、使用累計(jì)結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時(shí)調(diào)劑使用。調(diào)劑最高額度原則上不超過市直及各縣(市)區(qū)各自上繳調(diào)劑金累計(jì)結(jié)余的2倍，經(jīng)調(diào)劑后仍不能彌補(bǔ)基金缺口的，由同級財(cái)政予以補(bǔ)貼。

　　第二十二條 市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行分別列賬、單獨(dú)核算。市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的具體使用管理辦法由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局另行制定。

　　第二十三條 建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)工作目標(biāo)責(zé)任制。各縣(市)區(qū)政府要增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任，積極采取有效措施，確保完成市下達(dá)的年度擴(kuò)面征繳任務(wù)，凡未完成擴(kuò)面征繳任務(wù)基金出現(xiàn)缺口的，市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不予調(diào)劑，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決。對三項(xiàng)保險(xiǎn)合計(jì)收入征收超額完成目標(biāo)總?cè)蝿?wù)的，各級政府按超征收數(shù)額的5%給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照用款項(xiàng)目列入每年部門預(yù)算安排。

　　第六章 經(jīng)辦流程管理

　　第二十四條 全市實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度，統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法。

　　第二十五條 參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付部分，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

　　第二十六條 統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入退出機(jī)制和考核管理辦法，建立“兩定”單位互認(rèn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

　　第二十七條 參保人員可在全市范圍內(nèi)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療。需往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)經(jīng)二級甲等或以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或傳染病、精神病、結(jié)核病等?？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

　　第二十八條 異地居住人員可在居住地選擇1—3家就醫(yī)治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　第二十九條 參保人員在我市醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算協(xié)作區(qū)以外旅游、探親、出差等外出期間突發(fā)疾病需緊急住院治療的，可就近選擇當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，其發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付。出院后60天內(nèi)，憑原始發(fā)票、急診證明、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)等材料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。其住院費(fèi)用按本市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　第七章 信息系統(tǒng)管理

　　第三十條 整合現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源，依托“金保工程”的實(shí)施，使用全市統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，建立全市集中的數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集中管理、系統(tǒng)互通、資源共享，在全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)參保人員在所有“兩定單位”就醫(yī)購藥“一卡通”和實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

　　第八章 附則

　　第三十一條 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇調(diào)整應(yīng)根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金結(jié)余規(guī)模和上級規(guī)定，由人社行政部門適時(shí)調(diào)整。

　　第三十二條 本《辦法》自2011年10月1日起施行。