成府發(fā)〔2007〕62號 　　現(xiàn)將《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。 二○○七年九月二十八日　 成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法 　　第一條（目的依據(jù)） 　　為健全完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）和省政府《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的實施意見》（川府函〔2007〕187號）的規(guī)定，結(jié)合成都市實際，制定本辦法。 　　第二條（保險原則） 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則： 　?。ㄒ唬﹫猿值退狡鸩?，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平逐步提高籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)； 　?。ǘ┮源蟛〗y(tǒng)籌為主，保當(dāng)期，不建個人賬戶，實行住院和特殊疾病門診醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌； 　?。ㄈ┮约彝ダU費為主，政府給予適當(dāng)補助； 　?。ㄋ模嵭袑俚毓芾?，逐步實現(xiàn)全市統(tǒng)籌； 　　（五）統(tǒng)籌基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。 　　第三條（統(tǒng)籌模式） 　　中小學(xué)生、嬰幼兒參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，實行全市統(tǒng)籌。 　　其他城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)及成都高新區(qū)（以下統(tǒng)稱五城區(qū)）實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一支付；其他區(qū)（市）縣實行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度，分別管理，分別運作，逐步過渡到全市統(tǒng)籌。過渡期內(nèi)，市上建立風(fēng)險調(diào)劑儲備金，采取市、區(qū)（市）縣兩級共同分擔(dān)的辦法，彌補個別區(qū)（市）縣的統(tǒng)籌基金缺口。 　　第四條（主管部門） 　　市勞動保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照本辦法的規(guī)定，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 　　區(qū)（市）縣勞動保障行政部門主管本行政區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依照《成都市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）和本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄區(qū)域的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。 　　第五條（參保范圍） 　　本市行政區(qū)域內(nèi)下列不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險： 　?。ㄒ唬┲行W(xué)校（含中專、技校、職校、特殊教育學(xué)校）在冊學(xué)生、托幼機構(gòu)在園幼兒； 　?。ǘ┚哂斜臼袘艏虮臼芯幼∽C和父母一方具有本市戶籍或本市居住證的18周歲以下的散居學(xué)齡前兒童和因?。垼┪慈雽W(xué)的少年兒童； 　?。ㄈ┠隄M18周歲以上從業(yè)年齡內(nèi)非從業(yè)的本市戶籍的城鎮(zhèn)居民； 　?。ㄋ模┠心隄M60周歲、女年滿50周歲以上未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍的城鎮(zhèn)居民。 　　老紅軍、離休干部、六級以上革命傷殘軍人，在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員，不適用本辦法。 　　第六條（籌資水平） 　?。ㄒ唬┲行W(xué)生、嬰幼兒每人每學(xué)年度80元，其中2007學(xué)年度個人繳費40元，2008學(xué)年度及以后個人繳費35元?！　? 　?。ǘ┢渌蠀⒈l件的城鎮(zhèn)居民，每人每年繳費標(biāo)準(zhǔn)為上一年成都市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的2.5%（2007年320元），其中個人繳納政府補助后的差額部分。 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險涉及的上一年成都市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入，以成都市統(tǒng)計部門公布的全市城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入為準(zhǔn)。 　　第七條（參保補助） 　?。ㄒ唬┓蠀⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員自愿參保，每人每年（學(xué)年）中央財政補助20元、省財政補助7元、市和區(qū)（市）縣財政補助18元（因試點工作2007年10月啟動，各級財政按年補貼額的四分之一給予補助）。在此基礎(chǔ)上，再按下列辦法給予參保補助：　　 　　1.屬于享受城市最低生活保障家庭（含新增計生“三結(jié)合”幫扶家庭），持有《中華人民共和國殘疾證》家庭及本身殘疾的中小學(xué)生、嬰幼兒，每人每學(xué)年中央財政補助5元，民政（計生）部門、殘聯(lián)依次資助30元。 　　2.家庭人均年收入在城市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)以上、3倍以下的60周歲以上人員，每人每年由民政部門給予不低于60元的參保補助，其中中央財政補助30元。 　　3.享受城市最低生活保障對象，持有《中華人民共和國殘疾證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，政府按每人每年不低于當(dāng)年繳費標(biāo)準(zhǔn)70%的比例給予補助。具體的補助金額，除中央財政補助30元外，其余由區(qū)（市）縣政府承擔(dān)。 　　4.同時具備享受兩項及以上補助條件的，按就高不就低原則進行補助。 　　（二）區(qū)（市）縣政府要按屬地管理原則，將本級承擔(dān)的政府補助經(jīng)費納入同級財政預(yù)算。除中央、省專項轉(zhuǎn)移支付外，市財政對困難區(qū)（市）縣給予適當(dāng)轉(zhuǎn)移支付補助。 　?。ㄈ┮严硎鼙巨k法規(guī)定的參保補助的人員，不再享受靈活就業(yè)人員就業(yè)、社會保險補貼。 　　第八條（征繳方式） 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年度征繳，其中中小學(xué)生、嬰幼兒按學(xué)年度征繳，所繳保險費不予返還。 　?。ㄒ唬┰趦詫W(xué)生、在園幼兒以學(xué)校、托幼機構(gòu)為單位組織參保并代收保險費。 　?。ǘ┏緱l（一）項所列對象外的低保人員由民政部門組織參保。 　?。ㄈ┏緱l（一）、（二）項所列對象外的殘疾人由殘聯(lián)組織參保。 　?。ㄋ模┥⒕觾和山值溃ㄦ?zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動保障所（站）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、兒童健康保健和計劃免疫機構(gòu)等組織參保，并統(tǒng)一代收保險費。 　　（五）除中小學(xué)生、嬰幼兒外的其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位由街道（鎮(zhèn)鄉(xiāng)）、社區(qū)勞動保障所（站）組織參保。 　　第九條（保險關(guān)系銜接） 　?。ㄒ唬┏擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險不設(shè)最低繳費年限。 　?。ǘ┍巨k法施行前，已按《暫行辦法》和《成都市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）的有關(guān)規(guī)定參保繳費的城鎮(zhèn)居民和中小學(xué)生、嬰幼兒，按原規(guī)定享受保險待遇。 　?。ㄈ┍巨k法施行后，除中小學(xué)生、嬰幼兒以外的城鎮(zhèn)居民，繼續(xù)按《暫行辦法》規(guī)定繳費標(biāo)準(zhǔn)參保繳費的保險待遇不變；改按本辦法參保繳費的，按本辦法的規(guī)定享受保險待遇。 　　第十條（保險待遇） 　　（一）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的中小學(xué)生、嬰幼兒，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用和特殊疾病門診醫(yī)療費用，20%由家長自理，80%由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定分級距支付： 　　級數(shù) 　　　　　　　　　　醫(yī)療費用級距支付比例 　　11000元（含1000元）　　　以下的部分 65% 　　21000元以上至5000元　　?。ê?000元）的部分70% 　　35000元以上至10000元　　（含10000元）的部分80% 　　410000元以上的部分 　　　90% 　?。ǘ┏行W(xué)生、嬰幼兒外的其他城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用和特殊疾病門診醫(yī)療費用，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金分醫(yī)院級別按比例支付，其中三級醫(yī)療機構(gòu)不低于50%、二級醫(yī)療機構(gòu)不低于55%、一級醫(yī)療機構(gòu)不低于60%、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不低于65%，具體的管理辦法由市勞動保障行政部門另行制定。 　　第十一條（起付標(biāo)準(zhǔn)） 　?。ㄒ唬┲行W(xué)生、嬰幼兒參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，不設(shè)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照本辦法第十條的規(guī)定享受保險待遇。 　?。ǘ┢渌藛T參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其中定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)、一級定點醫(yī)療機構(gòu)各降低50%。一個自然年度內(nèi)多次住二級以上醫(yī)院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低100元，最低不低于100元；由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)只補繳差額部分；因病情所需由定點醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合住院條件的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，不再另行支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。 　　第十二條（最高支付限額） 　?。ㄒ唬┲行W(xué)生、嬰幼兒參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金最高支付限額為：一個學(xué)年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金為參保人員支付的累計醫(yī)療費用最高金額不超過8萬元。 　　（二）其他人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，統(tǒng)籌基金最高支付限額為：一個自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金為參保人員支付的累計醫(yī)療費用最高金額不超過成都市上一年城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入的4倍。 　　超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，通過補充醫(yī)療保險、住院醫(yī)療補助、城市醫(yī)療救助等途徑解決。 　　第十三條（待遇支付期限） 　　（一）中小學(xué)生、嬰幼兒自參保繳費之日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。 　　（二）其他人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險并連續(xù)不間斷繳費的，保險待遇支付期限為： 　　1. 2008年12月31日前參保繳費的，參保次月入院發(fā)生的醫(yī)療費用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。 　　2. 2008年12月31日后參保繳費的，自參保之日起6個月后入院發(fā)生的醫(yī)療費用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。 　　3.中斷2個月以上續(xù)保繳費的，自續(xù)保之日起12個月后入院發(fā)生的醫(yī)療費用享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。 　　4.參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際參保繳費滿12個月后的人員與用人單位建立勞動關(guān)系后，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不受待遇支付期限制。 　　第十四條（不支付情形） 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付下列費用： 　?。ㄒ唬┏本韧庠诜嵌c醫(yī)療機構(gòu)就診的； 　?。ǘ┲袛嗬U費期間發(fā)生醫(yī)療費用的； 　?。ㄈ┮蚪煌ㄊ鹿?、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的； 　?。ㄋ模┮虮救宋?、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的； 　?。ㄎ澹┮蜃詡?、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進行治療的； 　　（六）因美容、矯形等進行治療的； 　?。ㄆ撸┮蛏砣毕葸M行治療的（中小學(xué)生、嬰幼兒因先天性疾病導(dǎo)致的生理缺陷治療除外）； 　?。ò耍┪唇?jīng)醫(yī)保機構(gòu)審批異地就醫(yī)的； 　?。ň牛﹪液褪?、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。 　　因交通事故造成傷害，能夠提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸的相關(guān)證明，并經(jīng)社保機構(gòu)查證屬實的，其在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費可列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，但享受了相關(guān)補償?shù)某狻? 　　第十五條（結(jié)算辦法） 　?。ㄒ唬﹨⒈Ｖ行W(xué)生、嬰幼兒因病發(fā)生的住院或特殊疾病門診醫(yī)療費用，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，由定點醫(yī)療機構(gòu)匯總后上報所在地的區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，按照《管理辦法》和本辦法的規(guī)定，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。 　　（二）其他參保人員因病發(fā)生的住院或特殊疾病門診醫(yī)療費用，屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的，由區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照《暫行辦法》和本辦法的規(guī)定，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每月末與五城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；屬于參保人員自付和自費的，由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。 　?。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T入院時個人應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用。預(yù)付金的具體數(shù)額由定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)病情確定，出院時定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)收取費用時應(yīng)向繳款人出具收款憑據(jù)。 　　第十六條（基金管理） 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。 　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險基金中提取。 　　第十七條（基金超支處理） 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后統(tǒng)籌基金出現(xiàn)的收支缺口，由市、區(qū)（市）縣兩級財政共同承擔(dān)，具體辦法由市財政局、市勞動保障局另行制定。 　　第十八條（部門職責(zé)） 　　勞動保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理和督促技工學(xué)校組織在校學(xué)生參保；財政部門負(fù)責(zé)參保補助資金的預(yù)算、籌集、劃撥和統(tǒng)籌基金的監(jiān)督管理；審計部門負(fù)責(zé)定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用、管理的審計監(jiān)督；民政部門負(fù)責(zé)低保人員身份確認(rèn)并提供證明，統(tǒng)一組織非學(xué)生兒童低保人員參保，負(fù)責(zé)低保家庭中小學(xué)生、嬰幼兒參保資助；教育部門負(fù)責(zé)督促所屬中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校和托幼機構(gòu)組織在冊學(xué)生、在園幼兒參保；公安部門負(fù)責(zé)提供居民戶籍有關(guān)數(shù)據(jù)和資料；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理并協(xié)助組織散居兒童參保；計生部門負(fù)責(zé)新增計生“三結(jié)合”幫扶對象的確認(rèn)并提供證明和參保資助；殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人員身份確認(rèn)并提供證明，統(tǒng)一組織非學(xué)生兒童、非低保殘疾人員參保，負(fù)責(zé)除低保家庭、新增計生“三結(jié)合”幫扶家庭以外的殘疾人家庭中小學(xué)生、嬰幼兒參保資助；社保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)征收城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳、統(tǒng)籌基金管理，按規(guī)定及時支付醫(yī)療保險待遇，并建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。 　　第十九條（人員保障） 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需工作人員，由市和區(qū)（市）縣政府根據(jù)工作需要自行解決。 　　第二十條（醫(yī)療服務(wù)管理） 　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。具體辦法參照勞動保障、衛(wèi)生行政部門制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》執(zhí)行。 　　第二十一條（定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)責(zé)任） 　　定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)療保險政策規(guī)定，弄虛作假、濫用藥品、違規(guī)收費等，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)按協(xié)議進行處理；勞動保障行政部門可視不同情況給予批評教育，或暫停基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，或取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。 　　第二十二條（騙保責(zé)任） 　　參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付。已經(jīng)給付的，應(yīng)依法責(zé)令退還；拒不退還的，勞動保障行政部門可依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定，處以500元以上1000元以下罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 　　第二十三條（管理人員違規(guī)責(zé)任） 　　勞動保障行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)追回流失的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。 　　第二十四條（實施細(xì)則） 　　市和五城區(qū)以外區(qū)（市）縣勞動保障行政部門應(yīng)根據(jù)本辦法，結(jié)合實際制定實施細(xì)則，報市政府備案。其基本原則、覆蓋范圍、繳費標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理等制度應(yīng)與本辦法基本一致。 　　第二十五條（補充醫(yī)療保險） 　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，可自愿參加成都市城鎮(zhèn)住院補充醫(yī)療保險。 　　第二十六條（解釋機關(guān)） 　　本辦法具體應(yīng)用中的問題由成都市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。 　　第二十七條（施行日期） 　　本辦法自2007年10月1日起施行。