錦政辦發(fā)〔2007〕93號(hào) 關(guān)于印發(fā)《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算實(shí)施細(xì)則》的通知 2007年08月09日 字體： 大 中 小 各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門(mén)，市以上企業(yè)單位： 　　經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 　　 　　 　　 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○七年八月一日 　　　　　　　　　錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療管理和費(fèi)用結(jié)算實(shí)施細(xì)則 　　第一條　為保障女職工在生育期內(nèi)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健，加強(qiáng)生育保險(xiǎn)基金管理，根據(jù)《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)辦法》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。 　　第二條　本實(shí)施細(xì)則適用于我市行政區(qū)域內(nèi)所有參加生育保險(xiǎn)的用人單位和職工以及生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)院）。 　　第三條　生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法 　?。ㄒ唬?采取限額和項(xiàng)目?jī)煞N結(jié)算方法。計(jì)劃內(nèi)生育的醫(yī)療費(fèi)用按限額結(jié)算；計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目結(jié)算。未在計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)范圍內(nèi)的事項(xiàng)，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行結(jié)算。 　?。ǘ?限額結(jié)算是指符合生育保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用與限額標(biāo)準(zhǔn)比較，高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付； 　?。ㄈ?項(xiàng)目結(jié)算是指生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算費(fèi)用時(shí)，對(duì)符合生育保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用予以支付。 　　第四條　女職工計(jì)劃內(nèi)生育（包括四項(xiàng)手術(shù)）符合國(guó)家生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、生育保險(xiǎn)藥品目錄、生育保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。在國(guó)家頒布三項(xiàng)生育保險(xiǎn)目錄、標(biāo)準(zhǔn)前，暫時(shí)參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。定點(diǎn)醫(yī)院在對(duì)生育職工進(jìn)行治療時(shí)，需使用“三個(gè)目錄”外的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)征得生育職工或家屬的同意并簽字確認(rèn)，發(fā)生的費(fèi)用直接在押金中扣除。定點(diǎn)醫(yī)院未征得生育職工或家屬同意，擅自使用“三個(gè)目錄”外的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)。 　　第五條　定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)符合計(jì)劃生育政策計(jì)劃內(nèi)生育（包括四項(xiàng)手術(shù)）的參保職工實(shí)行登記管理，審核相關(guān)證明材料，核對(duì)無(wú)誤后方可接收住院（或門(mén)診）生育（或手術(shù)）。出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)發(fā)生的生育（或手術(shù)）醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，如有不屬生育保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，應(yīng)予剔除，并由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人在單據(jù)上簽字確認(rèn)。 　　第六條　生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，按每月應(yīng)付金額的90%撥付， 另10%在年度結(jié)算周期期末根據(jù)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院的考核結(jié)果予以兌付。 　　第七條　就醫(yī)及報(bào)銷(xiāo)流程 　?。ㄒ唬┞毠どt(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)及待遇支付程序： 　　1.用人單位持職工身份證、《一孩生育登記單》、一寸免冠照片一張、IC卡、單位繳費(fèi)收據(jù)復(fù)印件等材料到生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，并領(lǐng)取《錦州市城鎮(zhèn)職工工傷、生育保險(xiǎn)證》； 　　2.生育職工憑此證等到定點(diǎn)醫(yī)院生育，發(fā)生的費(fèi)用先由本人墊付； 　　3.職工生育就醫(yī)后，由用人單位持職工生育月份的上月《錦州市基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)核定表》復(fù)印件及《生育保險(xiǎn)專(zhuān)用繳款書(shū)》復(fù)印件、《錦州市城鎮(zhèn)職工工傷、生育保險(xiǎn)證》、《準(zhǔn)生證》、《嬰兒出生證》（流產(chǎn)或死亡證明）、《獨(dú)生子女父母光榮證》和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)到市勞動(dòng)保障行政部門(mén)領(lǐng)取《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇支付卡》，并審批相關(guān)待遇； 　　4.用人單位到生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險(xiǎn)待遇審批表》進(jìn)行結(jié)算。 　?。ǘ┯?jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)就醫(yī)核銷(xiāo)程序： 　　1.用人單位持職工身份證、單位出具的計(jì)劃生育證明、一寸免冠照片一張、IC卡、單位繳費(fèi)收據(jù)復(fù)印件到生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記，填寫(xiě)并領(lǐng)取《錦州市城鎮(zhèn)職工工傷、生育保險(xiǎn)證》； 　　2.用人單位持《錦州市城鎮(zhèn)職工工傷、生育保險(xiǎn)證》到市勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理《錦州市城鎮(zhèn)職工計(jì)劃生育手術(shù)資格單》； 　　3.職工本人憑《錦州市城鎮(zhèn)職工工傷生育保險(xiǎn)證》和《錦州市城鎮(zhèn)職工計(jì)劃生育手術(shù)資格單》到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，并預(yù)交500元以下押金，用于支付自費(fèi)部分費(fèi)用，押金不足時(shí)應(yīng)續(xù)交； 　　4.住院發(fā)生的符合報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院記帳結(jié)算，就醫(yī)職工只負(fù)擔(dān)自費(fèi)部分費(fèi)用； 　　5.定點(diǎn)醫(yī)院于每月10日前向生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)上月的《錦州市城鎮(zhèn)企業(yè)職工計(jì)劃生育手術(shù)資格單》、費(fèi)用明細(xì)、收據(jù)及費(fèi)用匯總表； 　　6.生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月18日至24日將上月應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)院。 　　第八條　市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和生育醫(yī)療費(fèi)用水平的變化，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。 　　第九條　本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起施行。