鄭政〔2007〕4號 各縣(市)、區(qū)人民政府,市人民政府各部門,各有關(guān)單位: 現(xiàn)將《鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》印發(fā)給你們,請遵照執(zhí)行。 二○○七年一月二十九日 鄭州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法(試　行) 第一章　總　則 第一條　為進一步建立健全本市多層次醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本辦法。 第二條　本市金水區(qū)、中原區(qū)、二七區(qū)、管城回族區(qū)、惠濟區(qū)、上街區(qū)行政區(qū)域內(nèi)(包括高新技術(shù)開發(fā)區(qū)、經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、鄭東新區(qū))城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險適用本辦法。 第三條　市勞動保障部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)工作的行政主管部門,負責(zé)居民醫(yī)保的組織實施和管理。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)資料審定、費用征繳、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付、社會保障卡制作等相關(guān)工作。 區(qū)勞動保障部門、街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)按照本辦法規(guī)定,具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、信息錄入和社會保障卡發(fā)放等工作。 市、區(qū)財政、公安、民政、教育、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督和物價等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi),共同做好居民醫(yī)保的相關(guān)工作。 第四條　建立居民醫(yī)保制度應(yīng)當(dāng)堅持下列原則: (一)居民醫(yī)保堅持“低費率、廣覆蓋、保基本”,籌資與保障水平與我市的經(jīng)濟和社會發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng); (二)居民醫(yī)?；鹨允斩ㄖ?收支平衡; (三)居民醫(yī)保費以個人和家庭繳納為主,財政補助、單位補貼為輔; (四)參保居民權(quán)利與義務(wù)對等; (五)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。 第五條　居民醫(yī)保實行屬地管理,統(tǒng)籌層次分別實行市區(qū)和縣(市)統(tǒng)籌,逐步過渡到全市統(tǒng)籌。 第六條 居民醫(yī)保財政補助資金由市、區(qū)財政部門每年列入預(yù)算。 第七條　參加居民醫(yī)保的人員,可同時參加城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險。 第二章 參保對象和條件 第八條　居民醫(yī)保參保范圍和對象: (一)具有鄭州市城鎮(zhèn)戶籍、不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民。包括學(xué)齡前兒童、在校中小學(xué)生、職工家屬、無業(yè)人員、轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民、享受城市最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、無收入的孤寡老人、孤兒等。 (二)本辦法第二條規(guī)定區(qū)域內(nèi)的全日制在校大中專學(xué)生。 (三)2007年1月1日后戶籍遷入本市的男60周歲及以上、女55周歲及以上的老人,應(yīng)當(dāng)自戶籍遷入本市后滿兩年,且其子女具有本市戶籍(異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇,退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍)。 在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍內(nèi)的人員應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。 第九條　參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員,不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。 轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民,可以選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,也可以選擇參加居民醫(yī)保(按自然年度轉(zhuǎn)換)。 第十條　參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工(個體勞動者)基本醫(yī)療保險相互不視同繳費年限。 第三章　基金籌集 第十一條　居民醫(yī)保基金的籌資渠道按照本辦法第四條第(三)項確立的原則執(zhí)行。 (一)18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年90元,其中個人繳納50元,市財政補助30元,區(qū)財政補助10元; (二)18周歲及以上城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年330元,其中個人繳納250元,市財政補助60元,區(qū)財政補助20元。 (三)全日制在校大中專學(xué)生籌資數(shù)額為每人每年90元,其中個人繳納50元,市財政補助40元; (四)享受本市最低生活保障的人員,其基本醫(yī)療保險費由市、區(qū)財政全額負擔(dān)。18周歲以下及全日制在校大中專學(xué)生,市財政補助70元,區(qū)財政補助20元;18周歲及以上的,市財政補助270元,區(qū)財政補助60元。 第十二條　鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予全額補貼或部分補貼。 第四章　參保程序和繳費辦法 第十三條　參加居民醫(yī)保按照下列程序辦理: (一)每月15日前,居民持戶口簿、身份證及其復(fù)印件、照片到戶籍登記地街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)申報登記,填寫登記表。享受城市最低生活保障的人員辦理申報登記,應(yīng)當(dāng)同時提供有效低保證件等相關(guān)證明文件。受理機構(gòu)對申報資料核對無誤后予以受理。 全日制在校大中專學(xué)生參保的,由學(xué)校提供其學(xué)籍和學(xué)生身份證及其復(fù)印件,統(tǒng)一在市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報登記。 (二)街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)應(yīng)及時將受理的基礎(chǔ)信息錄入微機,并于當(dāng)月25日前將參保居民的申報資料報區(qū)勞動保障部門。 (三)區(qū)勞動保障部門收到資料后,應(yīng)當(dāng)審核匯總,并將符合參保條件居民資料和審核意見于月底前報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。 (四)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到相關(guān)資料后,應(yīng)當(dāng)對參保居民的資料進行復(fù)查核對,并在20個工作日內(nèi)審核完畢。對于不符合參保條件的,應(yīng)當(dāng)說明理由。 (五)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民的申報,每半年或一年編制一次居民醫(yī)保費征繳計劃。 第十四條　經(jīng)審核符合參加居民醫(yī)保條件的人員,應(yīng)當(dāng)按照街道辦事處或者鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)根據(jù)征繳計劃開具的繳費通知單,按時足額繳納醫(yī)療保險費。 市勞動保障部門應(yīng)當(dāng)向參保人員制作社會保障卡,街道辦事處或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)負責(zé)發(fā)放社會保障卡。 第十五條　全日制在校大中專學(xué)生基本醫(yī)療保險費以學(xué)校為單位繳納;其他人員基本醫(yī)療保險費以家庭為單位繳納。 第十六條　新參保居民每半年或一年繳費一次,繳費時間為每年5月20日或11月20日前;已參保居民每一年繳費一次,繳費時間為每年11月20日前。繳費地點為市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托的金融機構(gòu)。 第十七條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將匯總的參保人數(shù)和市、區(qū)財政補助金額,于每年5月和11月底前上報市財政部門,由市財政部門于6月20日和12月20日前將市、區(qū)兩級財政的補助金額撥付給市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。應(yīng)當(dāng)由區(qū)財政補助的資金由市財政部門與區(qū)財政部門直接結(jié)算。 第五章　統(tǒng)籌基金和個人帳戶 第十八條　參保居民繳納的基本醫(yī)療保險費和財政補助資金構(gòu)成居民醫(yī)?；?居民醫(yī)?；鸱譃榻y(tǒng)籌基金和個人帳戶基金,由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。 參保居民個人帳戶資金劃入比例和數(shù)額為:18周歲以下的為籌資數(shù)額的25%左右,每人每年25元;18周歲及以上的為籌資數(shù)額的15%左右,每人每年50元;全日制在校大中專學(xué)生不建立個人帳戶。 居民醫(yī)保基金劃入個人帳戶后的其余部分為統(tǒng)籌基金。 第十九條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保居民建立個人帳戶(全日制在校大中專學(xué)生除外)。個人賬戶資金存入?yún)⒈Ｈ藛T社會保障卡,參保居民憑社會保障卡使用個人賬戶資金。 個人帳戶資金歸個人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承,但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。 第二十條　統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用,個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算,不得相互擠占挪用。 第二十一條　有下列情形之一的,個人賬戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移到新參保類別的個人賬戶: (一)參加居民醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的; (二)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保的; (三)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的被征地農(nóng)民轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保的。 參保居民移居外地的,個人帳戶結(jié)余資金核發(fā)給本人;參保居民死亡的,個人帳戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)給合法繼承人,沒有合法繼承人的,個人帳戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。 第六章　基本醫(yī)療保險待遇 第二十二條　參保居民憑鄭州市社會保障卡在定點醫(yī)療機構(gòu)門診和定點零售藥店就醫(yī)購藥,其醫(yī)藥費用由個人帳戶支付,個人帳戶資金用完后由個人負擔(dān)。城鎮(zhèn)居民社會保障卡管理參照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險IC卡使用及管理暫行辦法》(鄭政辦文〔2000〕152號)執(zhí)行。 第二十三條　按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的新參保居民,享受住院醫(yī)療保險待遇和門診規(guī)定病種待遇的等待期為3個月,等待期從基本醫(yī)療保險生效的首月開始計算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負擔(dān),統(tǒng)籌基金不予支付。 第二十四條　參保居民在門診發(fā)生的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析治療、異體器官移植抗排異治療的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金給予一定補助,具體辦法由市勞動保障部門另行制定,報市人民政府備案。 第二十五條　參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用先由個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費用,由統(tǒng)籌基金和參保居民個人按比例承擔(dān)。 居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為:一類定點醫(yī)療機構(gòu)300元;二類定點醫(yī)療機構(gòu)600元;三類定點醫(yī)療機構(gòu)900元。 參保居民在不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的,按照以下比例承擔(dān): 一類定點醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)),統(tǒng)籌基金支付60%,個人承擔(dān)40%; 二類定點醫(yī)療機構(gòu),統(tǒng)籌基金支付55%,個人承擔(dān)45%; 三類定點醫(yī)療機構(gòu),統(tǒng)籌基金支付50%,個人承擔(dān)50%; 居民醫(yī)保的保險年度按自然年度計算,在一個自然年度內(nèi),統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為25000元(包括住院和門診規(guī)定病種費用)。 第二十六條　超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用,通過城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險途徑解決,具體辦法由市人民政府另行制定。 第二十七條　在外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用和除急診外在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。但在基本醫(yī)療保險有效期內(nèi),全日制在校大中專學(xué)生放假回原籍發(fā)生的住院費用,按本市三類定點醫(yī)療機構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。 第二十八條　急診是指危、急、重病人在門診緊急治療。參保居民經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的,其急診費用由個人負擔(dān);經(jīng)門診緊急治療后住院的,其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用;經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的,其符合規(guī)定的急診費用從統(tǒng)籌基金中支付55%。 在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用按三類定點醫(yī)療機構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,應(yīng)提供原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費用匯總明細表。 第二十九條　凡跨年度住院的,應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費用(中途結(jié)算)。次年仍繼續(xù)住院的,其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的,次年不再負擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的,上年負擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費用計入次年累計計算。 第三十條　參保人員未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的,停止基本醫(yī)療保險待遇;在3個月內(nèi)補足欠費的,從補足欠費次月起恢復(fù)居民基本醫(yī)療保險待遇,欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔(dān);逾期3個月仍未繳納的,視為自動退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,再次參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的,按新參保人員重新辦理手續(xù)。 第三十一條　有下列情形之一的,參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付: (一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的; (二)自殺、自殘的(精神病除外); (三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的; (四)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等由他方承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任部分的; (五)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的; (六)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。 第七章　醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算 第三十二條　居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理,其范圍和類別由市勞動保障部門另行公布。 第三十三條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂協(xié)議,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。雙方應(yīng)認真履行協(xié)議,違反協(xié)議規(guī)定的,承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。 第三十四條　居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門另行制定。超出目錄范圍的醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。 第三十五條　參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,個人應(yīng)負擔(dān)的部分,由個人用現(xiàn)金或個人帳戶支付;統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的部分,由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳。 第三十六條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每兩個月與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算一次醫(yī)療費用,實際拔付醫(yī)療費用為應(yīng)拔付醫(yī)療費用的95%,預(yù)留5%的質(zhì)量保證金,質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核辦法參照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核暫行辦法》(鄭政辦文〔2000〕152號)執(zhí)行。 第三十七條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用按照“總量控制,多種結(jié)算方式并用”的原則,采取項目結(jié)算、均值結(jié)算、單病種結(jié)算等方式。 第八章　基金管理 第三十八條　本《辦法》第十一條、第二十五條確定的居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,如果調(diào)整,根據(jù)上一年度在崗職工年平均工資,按照下列比例確定: (一)籌資標(biāo)準(zhǔn)的比例為:18周歲以下的城鎮(zhèn)居民及全日制在校大中專學(xué)生,按0.5%左右籌資;18周歲及以上的城鎮(zhèn)居民,按2%左右籌資; (二)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為:本市上一年度在崗職工年平均工資的4%左右; (三)最高支付限額為:本市上一年度在崗職工年平均工資的1.5倍左右。 第三十九條　居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)、財政補助標(biāo)準(zhǔn)、個人帳戶劃入比例和數(shù)額、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例,由市勞動保障部門根據(jù)上一年度在崗職工年平均工資和資金運行情況提出調(diào)整意見,報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第四十條　居民醫(yī)?；鸬你y行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入分別并入統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。 第四十一條　居民醫(yī)?；鸺{入財政專戶管理,單獨建帳,?？顚Ｓ?任何人不得擠占挪用。 財政、勞動保障部門要加強對居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理。審計部門要對居民醫(yī)?；鸬氖罩闆r和管理情況進行審計。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度。 第九章　監(jiān)督與獎勵 第四十二條　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店進行監(jiān)督檢查,定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)予以配合。 第四十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定,追回違規(guī)資金;情節(jié)嚴重的,終止協(xié)議。 第四十四條　參保居民弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險基金的,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付,已經(jīng)支付的,予以追回,暫停其醫(yī)療保險待遇;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。 第四十五條　勞動保障部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守,損害參保人員合法權(quán)益,或者造成居民醫(yī)保基金流失的,依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。 第四十六條　在居民醫(yī)保工作中,成績顯著的部門、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和相關(guān)工作人員,由市人民政府給予表彰。 第十章　附　則 第四十七條　因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用,由同級人民政府解決。 第四十八條　市勞動保障部門可根據(jù)本辦法制定居民醫(yī)保實施細則,報市人民政府備案。 第四十九條　居民醫(yī)保先行在金水區(qū)試點,逐步在全市行政區(qū)域內(nèi)推廣。縣(市)居民醫(yī)保辦法可以參照本辦法執(zhí)行。 第五十條　區(qū)勞動保障部門、街道辦事處和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)開展居民醫(yī)保所需人員和經(jīng)費,由區(qū)人民政府解決。 第五十一條　本辦法自發(fā)布之日起施行。