云府辦〔2012〕61號(hào)

　　各縣(市、區(qū))人民政府，佛山(云浮)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移工業(yè)園管委會(huì)，市府直屬各單位：

　　《云浮市城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制試行辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源社會(huì)保障局反映。

　　二O一二年六月二十九日

　　云浮市城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制試行辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為解決城鄉(xiāng)居民治大病困難，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào))，省政府辦公廳《印發(fā)廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案的通知》(粵府辦〔2012〕19號(hào))、《印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案的通知》(粵府辦〔2012〕31號(hào))和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作會(huì)議精神，結(jié)合我市實(shí)際，從2012年起建立城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))并引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與管理，特制定本辦法，與《云浮市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》一并執(zhí)行。

　　第二條 本辦法所稱補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是指在原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)基礎(chǔ)上，利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余基金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，解決參保人超過(guò)最高支付限額符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以上、最高支付限額以內(nèi)符合政策規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三條 參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員、隨父母享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的新生兒、當(dāng)年參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新生兒，均視為自動(dòng)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第二章 部門職責(zé)

　　第四條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由政府組織，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一投保，統(tǒng)一待遇，統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算。

　　第五條 各級(jí)人民政府為轄區(qū)內(nèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第六條 人力資源社會(huì)保障部門是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策，管理、監(jiān)督和指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

　　第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基金管理，理賠資料的收集、初審、轉(zhuǎn)報(bào)，以及商業(yè)保險(xiǎn)公司派駐人員的工作安排，日常管理、考核等工作。

　　第八條 市發(fā)展改革局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究室、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)等單位負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。

　　第三章 商業(yè)保險(xiǎn)公司的義務(wù)

　　第九條 商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)在我市各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)點(diǎn)，派駐費(fèi)用審核員和醫(yī)療核查員等專業(yè)人員，與同級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合辦公。

　　第十條 市級(jí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)設(shè)立核查室和綜合室，每個(gè)室各配備人員3名。負(fù)責(zé)全市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、政策咨詢、檔案管理等工作，代管全市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員工資福利，經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局授權(quán)開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查、稽核等工作。

　　第十一條 縣級(jí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)按以下原則核定工作人員數(shù)量：服務(wù)人口20萬(wàn)以下的，配備5名;每增加10萬(wàn)服務(wù)人口增加1名，但總數(shù)最多不超過(guò)10名。主要職責(zé)是與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的待遇核發(fā)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠、政策咨詢等工作;經(jīng)縣級(jí)以上人力資源社會(huì)保障部門授權(quán)開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查、稽核等工作。

　　第十二條 鎮(zhèn)級(jí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)點(diǎn)按每個(gè)鎮(zhèn)(街)1名的標(biāo)準(zhǔn)核定工作人員數(shù)量。主要職責(zé)是與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)理賠資料的收集、初審、上報(bào)，參保資料的信息錄入、校對(duì)、上傳，零星結(jié)算的資料錄入等工作，經(jīng)縣級(jí)以上人力資源社會(huì)保障部門授權(quán)開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查、稽核等工作。

　　第十三條 為建立高素質(zhì)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)隊(duì)伍，充分發(fā)揮工作人員的積極性，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的審核、核查、醫(yī)保專員等工作崗位應(yīng)安排大專以上學(xué)歷、醫(yī)學(xué)或計(jì)算機(jī)等相關(guān)專業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員。同時(shí)，確保工作人員工資福利與當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員大致相當(dāng)?shù)乃?。具體人員資格條件和工資福利最低保障線、發(fā)放工資福利的具體辦法等，應(yīng)與人力資源社會(huì)保障部門在充分協(xié)商的基礎(chǔ)上一并在合作協(xié)議上予以明確。

　　第四章 保險(xiǎn)年度和資金管理

　　第十四條 2012年度補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行時(shí)間為2012年7-12月，在此期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)履行理賠責(zé)任。如果2012年6月30日前未完成招投標(biāo)程序，或中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)未完成開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠的前期工作，對(duì)在保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行追溯賠付責(zé)任。2013年及以后每年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度按自然年度計(jì)算。

　　第十五條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上，按照“以收定支、略有微利”的原則確定。2012年度補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為不高于12.5元/人.半年，2013年度補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為不高于25元/人.年。以后各年度可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支等情況作適當(dāng)調(diào)整。

　　第十六條 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)余基金，為參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人群統(tǒng)一繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，并視補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況按月向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)劃撥保費(fèi)。

　　第十七條 根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和“收支兩條線”管理的規(guī)定，為進(jìn)一步加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)基金銀行賬戶管理，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)必須與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪谕簧虡I(yè)銀行開設(shè)收入戶和支出戶。

　　第五章 保障范圍、保險(xiǎn)待遇和理賠結(jié)算

　　第十八條 當(dāng)被保險(xiǎn)人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤I(lǐng)取待遇達(dá)到最高支付限額后，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按85%比例賠付，最高賠付限額為年內(nèi)累計(jì)9萬(wàn)元。

　　第十九條 被保險(xiǎn)人住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(不含分娩)和納入住院報(bào)銷范圍的特殊門診的醫(yī)療費(fèi)用(含以后增加的病種)，納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц洞龊螅险咭?guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)3000元以上的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按60%比例賠付，最高賠付限額為年內(nèi)累計(jì)5萬(wàn)元。

　　第二十條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行的藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一致，超出城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

　　第二十一條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公,共同審核發(fā)放醫(yī)療待遇。在辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保零星待遇支付手續(xù)時(shí)，一并辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付手續(xù)。

　　第二十二條 經(jīng)辦人根據(jù)參保人提供的理賠資料和《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付呈批表》，填寫《城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付申報(bào)表》辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付?？h級(jí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到索賠資料之日起，必須在5個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作，并將醫(yī)療費(fèi)賠付金與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保賠付金同步支付到參保人提供的銀行賬號(hào)。

　　第二十三條 市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇支付結(jié)算時(shí)，一并填寫《城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付申報(bào)表》，同時(shí)辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付結(jié)算。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，把上月的《城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付申報(bào)表》及匯總表整理好，分別送給當(dāng)?shù)乜h級(jí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到上述資料之日起，10個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并將醫(yī)療費(fèi)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第二十四條 《城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付申報(bào)表》由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸檔存放，參保人提供的其它理賠資料由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)歸檔存放。

　　第六章 市場(chǎng)準(zhǔn)入和考核監(jiān)督

　　第二十五條 引入市場(chǎng)機(jī)制應(yīng)以雙方互利共贏為目標(biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，不得另設(shè)附加賠付條件損害參保人利益，不得因經(jīng)營(yíng)虧損而拒付賠付金。因賠付發(fā)生爭(zhēng)議的，商業(yè)保險(xiǎn)公司服從人力資源和社會(huì)保障部門的處理意見。

　　第二十六條 投保購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的資金，用于賠付被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出不得低于投保費(fèi)總額的85%。否則，實(shí)際賠付金額與投保費(fèi)總額的85%的差額部分必須退回給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第二十七條 為了保證城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和試點(diǎn)成效，切實(shí)提高廣大參保人的健康水平，參與競(jìng)標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須同時(shí)具備以下條件：國(guó)內(nèi)具有獨(dú)立法人資格，并經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)設(shè)立，取得《經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證》在中國(guó)境內(nèi)從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在廣東省內(nèi)設(shè)有經(jīng)營(yíng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，持有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的保險(xiǎn)企業(yè)，一家企業(yè)為一個(gè)競(jìng)標(biāo)人。

　　第二十八條 市人力資源社會(huì)保障局按照《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的招投標(biāo)程序，規(guī)范工作流程，綜合考慮補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量、保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)、信譽(yù)、信息系統(tǒng)、管理人員素質(zhì)等因素，依法依規(guī)確定參與試點(diǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。具體招投標(biāo)方案由市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

　　第二十九條 確定合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司后，必須簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)水平。

　　第三十條 市人力資源和社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生、審計(jì)等單位圍繞提高醫(yī)療保障水平，依法對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)估、檢查監(jiān)督和定期審計(jì)，并每年對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保引入市場(chǎng)機(jī)制開展評(píng)估工作。

　　第三十一條 當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，下一年度應(yīng)對(duì)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或賠付比例作出調(diào)整：

　　(一)當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余額不足投保;

　　(二)當(dāng)年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付醫(yī)療費(fèi)支出低于85%;

　　(三)當(dāng)年商業(yè)保險(xiǎn)公司純利潤(rùn)或虧損超過(guò)5%。

　　第三十二條 依法建立質(zhì)量保證金制度，從保費(fèi)中提取2%作為質(zhì)量保證金，對(duì)考核不良、績(jī)效不優(yōu)、不嚴(yán)格履行協(xié)議義務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，給予扣減質(zhì)量保證金處罰。若仍在協(xié)議合作期內(nèi)，也可安排提前退出，另選其它公司合作。

　　第三十三條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十四條 本辦法自2012年7月1日起施行。