三門峽市人民政府關(guān)于印發(fā)三門峽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知

　　各縣(市、區(qū))人民政府，開發(fā)區(qū)、產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管理委員會，市人民政府各部門：

　　現(xiàn)將《三門峽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。

　　二○一一年十二月八日

　　三門峽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法

　　第一章　總　則

　　第一條　為進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險制度，根據(jù)《河南省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》(豫政〔2011〕50號)精神，結(jié)合實際，制定本辦法。

　　第二條　市級統(tǒng)籌項目為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工生育保險。

　　第三條　建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和職工生育保險市級統(tǒng)籌的基本原則是：

　　(一)統(tǒng)一醫(yī)療保險和生育保險政策、標(biāo)準(zhǔn)，保障待遇水平與全市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng);

　　(二)建立風(fēng)險調(diào)劑金制度，增強醫(yī)療保險和生育保險基金互助共濟能力;

　　(三)實行分級管理，強化市、縣兩級責(zé)任，建立和完善風(fēng)險共擔(dān)機制;

　　(四)統(tǒng)一管理制度和信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，方便參保人員就醫(yī)。

　　第二章　統(tǒng)一醫(yī)療保險和生育保險政策

　　第四條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位繳費率為本單位職工上年度工資總額的6.5%,職工繳費率為本人上年度工資收入的2%。

　　參保職工工資收入低于全市上年度在職職工平均工資60%的，按照60%為基數(shù)繳納，高于300%的，按照300%為基數(shù)繳納。

　　第五條　靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按上年度全市在職職工平均工資的60%-100%確定，可選擇8.5%或4.6%繳費率繳費;按8.5%繳納的建立個人賬戶，按4.6%繳納的不建立個人賬戶，享受統(tǒng)籌基金應(yīng)付待遇。已按4.6%繳費率參保繳費，自愿選擇8.5%繳費率繳費的，以現(xiàn)行全市在職職工平均工資為繳費基數(shù)一次性補足實際差額后，享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)待遇。

　　第六條　領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由當(dāng)?shù)厥I(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)按月從失業(yè)保險基金中統(tǒng)一支付(含個人應(yīng)繳納部分)，失業(yè)人員個人不繳費，失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)為其繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的期限與其領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限相一致。繳費標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險的繳費率和上年在職職工平均工資的60%為繳費基數(shù)確定。

　　第七條　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)：18周歲以上每人每年50元，18周歲以下及在校學(xué)生、新生兒童每人每年10元。

　　低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人個人不繳費。市、縣兩級財政補助標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)年補助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第八條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行累計繳費年限制度。城鎮(zhèn)職工及靈活就業(yè)參保人員達到法定退休年齡，辦理退休手續(xù)時，參加職工基本醫(yī)療保險累計繳費男職工滿25年、女職工滿20年且實際繳費年限不低于10年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

　　累計繳費年限為視同繳費年限與實際繳費年限之和。視同繳費年限是指2000年9月30日前職工符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限。

　　職工退休(退職)時未達到累計繳費年限或參保期間中斷的，應(yīng)以退休(退職)前本人月工資為繳費基數(shù)，往后一次性補足累計繳費年限的基本醫(yī)療保險費后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。參保職工達到累計繳費年限，但達不到法定退休年齡的，應(yīng)繼續(xù)參保繳費至辦理退休手續(xù)。

　　本辦法實施前已辦理退休(退職)手續(xù)，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，以參保繳費上年度在職職工月平均工資為繳費基數(shù)，一次性繳納10年醫(yī)療保險費，從參保繳費的次月起按照規(guī)定享受退休(退職)人員基本醫(yī)療保險待遇。

　　第九條　職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶，用人單位繳納的醫(yī)療保險費按下列比例劃入個人賬戶：45周歲以下職工，按其繳費工資的1.0%劃入;45周歲以上職工，按其繳費工資的1.5%劃入;退休(退職)人員按本單位職工平均繳費工資的3.8%劃入。

　　第十條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為7萬元，居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5萬元。

　　第十一條　城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)400元，二級醫(yī)療機構(gòu)600元，三級醫(yī)療機構(gòu)800元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人賬戶支付或個人自付。在一個醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)兩次以上住院的，第二次及以后的起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

　　城鎮(zhèn)職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為：二級及以下醫(yī)療機構(gòu)90%(退休人員92%)，三級醫(yī)療機構(gòu)85%(退休人員87%)，轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例降低5%。

　　第十二條　城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)200元，二級醫(yī)療機構(gòu)400元，三級醫(yī)療機構(gòu)600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人自付。在一個醫(yī)療結(jié)算年度內(nèi)兩次以上住院的，第二次及以后的起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行。

　　城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例為：一級醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)75%,二級醫(yī)療機構(gòu)60%,三級醫(yī)療機構(gòu)55%,轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例降低5%。

　　第十三條　全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險結(jié)算年度統(tǒng)一為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。

　　第十四條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金使用范圍適度擴大，具體范圍由市人力資源社會保障部門另行規(guī)定。

　　第十五條　各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)職工生育保險的繳費基數(shù)、繳費率、待遇標(biāo)準(zhǔn)等統(tǒng)一執(zhí)行市本級之規(guī)定。

　　第三章　醫(yī)療服務(wù)管理

　　第十六條　參保人員可在全市范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，不增加個人負擔(dān)比例。

　　第十七條　建立市級醫(yī)療和生育費用結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。市級醫(yī)療和生育費用結(jié)算周轉(zhuǎn)金按縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險上年統(tǒng)籌基金征收總額的5%提取，由各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機構(gòu)每年一次性分別上解至市級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險財政專戶，實行“總額規(guī)?？刂啤⒎謶艚ㄙ~、分別結(jié)算”，用于支付轉(zhuǎn)往市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的即時結(jié)算。

　　各縣(市、區(qū))參保人員轉(zhuǎn)市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，超出各自上解周轉(zhuǎn)金數(shù)額的，由各縣(市、區(qū))醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以彌補;結(jié)余部分并入下一年度該縣(市、區(qū))上解周轉(zhuǎn)金繼續(xù)使用。

　　參保人員轉(zhuǎn)本統(tǒng)籌地區(qū)以外住院治療和異地安置就醫(yī)所發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，暫由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算。

　　第四章　信息管理

　　第十八條　按照“金保工程”規(guī)劃，整合現(xiàn)有的醫(yī)療保險和生育保險信息資源，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，逐步建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險和生育保險管理系統(tǒng)。

　　第十九條　加快推進全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的社會保障卡的發(fā)放使用，逐步實現(xiàn)全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和就診購藥“一卡通”。

　　第五章　基金管理

　　第二十條　嚴(yán)格基金收支管理。各縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、職工生育保險歷年結(jié)余基金經(jīng)審計后，暫存各縣(市、區(qū))財政專戶，用于彌補基金支出缺口。使用累計結(jié)余基金時，須由當(dāng)?shù)厝肆Y源社會保障部門提出申請，經(jīng)市人力資源社會保障部門同意。

　　第二十一條　建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級風(fēng)險調(diào)劑金制度。調(diào)劑金按市本級及縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險上年統(tǒng)籌基金征收總額的10%提取，由各級經(jīng)辦機構(gòu)按年度上解至市調(diào)劑金專戶管理，用于調(diào)劑彌補市本級及縣(市、區(qū))基金支出缺口。市級風(fēng)險調(diào)劑金的總規(guī)模原則上達到全市上年度醫(yī)療保險待遇或生育保險待遇3個月平均支付額時，暫停提取。

　　第二十二條　各縣(市、區(qū))及市本級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險基金當(dāng)期出現(xiàn)收不抵支時，可申請調(diào)劑。

　　完成城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險當(dāng)年征繳目標(biāo)任務(wù)的，由市級風(fēng)險調(diào)劑金與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)醫(yī)療保險和生育保險累計結(jié)余基金按2∶8的比例承擔(dān)，累計結(jié)余基金不足的，不足部分由市級風(fēng)險調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎斦?∶2的比例承擔(dān)。

　　未完成當(dāng)年征繳目標(biāo)任務(wù)的，首先由當(dāng)?shù)乩塾嫿Y(jié)余基金承擔(dān)，累計結(jié)余基金不足的，不足部分由市級風(fēng)險調(diào)劑金與當(dāng)?shù)刎斦?∶5的比例承擔(dān)。

　　市級風(fēng)險調(diào)劑金最高調(diào)劑額度不超過上解調(diào)劑金數(shù)額的3倍。

　　第六章　附　則

　　第二十三條　全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程及就醫(yī)管理、異地轉(zhuǎn)診及費用結(jié)算、門診重癥慢性病病種管理、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理等具體辦法由市人力資源社會保障部門會同相關(guān)部門另行制定。

　　第二十四條　本辦法自2012年1月1日起施行，市政府之前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。