《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)已于2013年9月30日經(jīng)市政府第25次常務(wù)會(huì)議審議通過，并將于2013年12月1日起正式實(shí)施。

　　一、此次立法的特點(diǎn)是將已經(jīng)調(diào)整并實(shí)施的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策用政府規(guī)章的形式予以確定

　　2000年12月1日，根據(jù)市政府頒布的《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(第92號(hào)令)，上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施。十余年來，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行平穩(wěn)，為保障和改善民生、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定起到了重要作用。2010年以來，國家相繼頒布了《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《實(shí)施〈中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法〉若干規(guī)定》等法律法規(guī)。為貫徹實(shí)施《社會(huì)保險(xiǎn)法》，市政府也相繼發(fā)布了一系列規(guī)范性文件。因此，此次重新制定《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，并廢止《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，調(diào)整的實(shí)體內(nèi)容，是依據(jù)新頒布的國家法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，并根據(jù)本市實(shí)際，進(jìn)行了慎重斟酌，作了適當(dāng)?shù)募?xì)化和完善。同時(shí)，調(diào)整的實(shí)體內(nèi)容雖已實(shí)施，但需要以政府規(guī)章的形式予以確定。

　　二、重新制定《上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》涉及調(diào)整的主要內(nèi)容

　　1、擴(kuò)大了適用范圍

　　根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，《辦法》將適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶，其中的“企業(yè)”不僅限于“城鎮(zhèn)企業(yè)”，實(shí)質(zhì)上是將本市所有企業(yè)及其職工納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，擴(kuò)大的適用范圍涉及原參加小城鎮(zhèn)綜合保險(xiǎn)的本市郊區(qū)用人單位及其從業(yè)人員、原參加綜合保險(xiǎn)的外來從業(yè)人員以及有雇工的個(gè)體工商戶及其幫工。

　　2、調(diào)整了部分繳費(fèi)比例

　　用人單位按繳費(fèi)基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例由原10%調(diào)整為9%，但用人單位繳納地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例仍為2%，在職職工個(gè)人2%的繳費(fèi)比例也不作調(diào)整。

　　3、提高了門急診醫(yī)療待遇

　　本市調(diào)整完善門急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的做法，一是簡(jiǎn)化人群分檔，改變?cè)瓉沓錾暝碌膭澐謽?biāo)準(zhǔn)，將人群劃分為在職45歲以下、45歲至退休、退休至70歲以及70歲以上四檔;二是適當(dāng)拉開不同級(jí)別醫(yī)院自負(fù)比例，適當(dāng)提高不同人群在不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)保基金支付比例;三是確保新老辦法平穩(wěn)銜接，保證所有參保人員的門診待遇不下降，對(duì)“退休老人”待遇不變，對(duì)1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的人員采用待遇就高的過渡辦法。

　　4、明確了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和比例的調(diào)整原則和程序

　　基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中涉及到諸多標(biāo)準(zhǔn)和比例，如門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例以及統(tǒng)籌基金最高支付限額。此次廢舊立新，除對(duì)這些標(biāo)準(zhǔn)和比例作了相對(duì)確定的定義外，對(duì)調(diào)整所應(yīng)遵循的原則作了明確，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、保持基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率;對(duì)調(diào)整程序作了明確，即具體調(diào)整方案，由市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門研究、論證并報(bào)市人民政府同意后公布執(zhí)行。

　　5、擴(kuò)大了門診大病范圍

　　本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，門診大病范圍已有所擴(kuò)大，主要涉及惡性腫瘤的治療方式和部分精神病病種。從嚴(yán)格基金支付項(xiàng)目、醫(yī)保管理部門依法行政的角度考慮，需要將上述現(xiàn)已擴(kuò)大并實(shí)施的范圍予以明確和固定?！掇k法》將納入門診大病范圍的惡性腫瘤治療方式由原化學(xué)治療、放射治療，擴(kuò)大到內(nèi)分泌特異治療、同位素治療、介入治療和中醫(yī)治療，以及部分精神病病種如精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病，從而保障了這部分參保人員的醫(yī)療需求。

　　6、完善了個(gè)人帳戶資金使用辦法#p#分頁標(biāo)題#e#

　　為引導(dǎo)參保人員主動(dòng)節(jié)約個(gè)人帳戶資金，完善了個(gè)人帳戶資金使用辦法，即參保人員用完當(dāng)年個(gè)人帳戶資金(而不是原規(guī)定用完歷年個(gè)人帳戶資金)后即進(jìn)入“自負(fù)段”，歷年個(gè)人帳戶資金可用于支付個(gè)人自負(fù)段和共付段的個(gè)人自負(fù)部分。同時(shí)，在職職工和退休人員到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費(fèi)用，也可由個(gè)人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付。

　　7、提高了統(tǒng)籌基金最高支付限額

　　按照國家要求，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額從制度建立最初的7萬元提高到34萬元。

　　8、對(duì)靈活就業(yè)人員設(shè)置享受醫(yī)保待遇等待期

　　《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這意味著對(duì)這部分人群參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，法律規(guī)定為自愿而非強(qiáng)制。為防止靈活就業(yè)人員逆向選擇，降低基金風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)首次參保或中斷參保的靈活就業(yè)人員，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面設(shè)置6個(gè)月的等待期，是有必要的，市政府有關(guān)部門此前已經(jīng)過慎重考慮和論證。同時(shí)，考慮到設(shè)置等待期需要較強(qiáng)的可操作性，因此，《辦法》明確，由市人力資源社會(huì)保障局制定等待期的具體設(shè)置辦法。(上海市政府法制辦供稿)