近一個(gè)時(shí)期，光明日?qǐng)?bào)、文匯報(bào)、健康報(bào)連續(xù)報(bào)導(dǎo)和反映了一些醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故的情況，突出的事例有：

　　今年一月十七日上海第一醫(yī)學(xué)院附屬兒科醫(yī)院手術(shù)室公務(wù)員到病房接病員，違反了一車推一人的常規(guī)制度，把患交通性精索鞘膜積液和患縱膈良性腫瘤兩個(gè)男孩，放在同一個(gè)推車的兩頭，并將病史牌與患兒搞錯(cuò)。在手術(shù)室手術(shù)醫(yī)師未加認(rèn)真核對(duì)便開始手術(shù)，直到未找到病變，才發(fā)現(xiàn)兩個(gè)患兒被交叉搞錯(cuò)了（健康報(bào)一九八○年六月十二日）。

　　今年六月十六、十八日上海第二醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科一個(gè)青年護(hù)士連續(xù)發(fā)生兩起誤用亞硝酸鈉（抽水馬桶去垢劑）灌腸，致病人死亡（文匯報(bào)一九八○年六月二十八日）。

　　今年五月五日南通市工農(nóng)公社衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員錯(cuò)把煤油當(dāng)作葡萄糖鹽水注入病人靜脈，造成病人死亡（健康報(bào)一九八○年八月十四日）。

　　今年四月二十九日至五月八日天津市天津醫(yī)院、和平醫(yī)院、塘沽醫(yī)院給病人輸入天津市中心血站抗凝劑批號(hào)800410血液后，四名患者出現(xiàn)嚴(yán)重的輸血反應(yīng)。結(jié)果三名患者造成中毒性休克，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，搶救無(wú)效死亡，一名患者經(jīng)及時(shí)搶救脫險(xiǎn)，但已造成不良后果（光明日?qǐng)?bào)一九八○年八月四日情況反映）。

　　以上事故發(fā)生后，上海市衛(wèi)生局在市教衛(wèi)辦的幫助下，召開了全市醫(yī)院管理工作會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，初步有了成效；上海第一醫(yī)學(xué)院附屬兒科醫(yī)院已增訂了必要的制度，防止事故發(fā)生；南通市工農(nóng)公社衛(wèi)生院事故的當(dāng)事人已作了嚴(yán)肅處理；天津市中心血站的事故，市衛(wèi)生局正在配合市檢察院調(diào)查處理中。

　　發(fā)生責(zé)任事故的原因：（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒(méi)有把醫(yī)療工作和保證醫(yī)療安全當(dāng)作一件大事來(lái)抓，發(fā)生了醫(yī)療事故沒(méi)有認(rèn)真檢查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)；（2）少數(shù)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，服務(wù)態(tài)度不好，甚至個(gè)別人玩忽職守，貽害病人；（3）管理制度混亂，勞動(dòng)紀(jì)律松馳，技術(shù)操作常規(guī)不健全，有些醫(yī)務(wù)人員有規(guī)不守，有章不循；（4）一部分醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)正規(guī)訓(xùn)練，就讓他們參加醫(yī)療工作。這些情況不僅發(fā)生在以上幾個(gè)醫(yī)院，其他地方的一些醫(yī)院也有。因此，各地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院都要十分重視醫(yī)療安全，采取一切可能的措施，堅(jiān)決防止責(zé)任事故的發(fā)生。

　　我們的醫(yī)院是社會(huì)主義醫(yī)院，是保障人民健康的重要陣地，在整個(gè)診斷治療過(guò)程中，都要盡力避免一切可以避免的傷亡事故，絕對(duì)不能采取粗心大意，漫不經(jīng)心的惡劣態(tài)度。當(dāng)前，衛(wèi)生部門全體職工正在學(xué)習(xí)國(guó)務(wù)院關(guān)于處理“渤海二號(hào)”事故的決定，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院職工，要認(rèn)真領(lǐng)會(huì)“決定”精神，聯(lián)系醫(yī)院實(shí)際，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，堅(jiān)決防止醫(yī)療責(zé)任事故，特作如下通知：

　　一、必須重視醫(yī)療安全。各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，都要把改善服務(wù)態(tài)度、提高醫(yī)療質(zhì)量、防止醫(yī)療責(zé)任事故作為一件大事來(lái)抓。有的單位近年來(lái)發(fā)生過(guò)醫(yī)療事故而又沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真檢查總結(jié)的，都要作一次認(rèn)真檢查，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出可能發(fā)生責(zé)任事故的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性措施，嚴(yán)防責(zé)任事故，特別是同類事故的再次發(fā)生。凡施行大型手術(shù)，搶救危重病人，開展新技術(shù)、新療法，討論死亡病例等場(chǎng)合，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部都要具體組織、親臨現(xiàn)場(chǎng)、督促檢查，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療事故，必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的態(tài)度，決不許文過(guò)飾非，大事化小，小事化了。醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)療責(zé)任事故，必須及時(shí)，如實(shí)地報(bào)告上一級(jí)衛(wèi)生行政部門，隱瞞真相者，要嚴(yán)肅處理。

　　二、加強(qiáng)政治思想工作。要把政治工作滲透到各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作中去，教育醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義精神，千方百計(jì)地為傷病員解除疾病痛苦。對(duì)于那些對(duì)病人極端熱忱，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，未發(fā)生過(guò)事故和及時(shí)察覺(jué)并避免了事故的人員應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于一般責(zé)任事故應(yīng)著重于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，要使當(dāng)事人和群眾都受到教育。對(duì)于一貫不負(fù)責(zé)任，連續(xù)發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故，并且后果嚴(yán)重的，要給予處分。對(duì)個(gè)別玩忽職守、草菅人命、情節(jié)惡劣，影響極壞的要追究刑事責(zé)任。

　　三、建立健全制度。要實(shí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)持按規(guī)章制度辦事，嚴(yán)格遵守各種醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。對(duì)病歷書寫、急癥搶救、手術(shù)、術(shù)前討論、查房、查對(duì)、交接班、疑難病例討論、死亡病例討論等關(guān)鍵性制度，必須加強(qiáng)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。醫(yī)院制劑室的制劑要嚴(yán)格檢驗(yàn)、保證制劑質(zhì)量。醫(yī)院在現(xiàn)有條件下要盡快做到工作制度化、操作常規(guī)化、設(shè)備規(guī)格化，逐步推行全面質(zhì)量管理，努力提高工作效率，提高工作質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。隨著新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，還要不斷建立新的規(guī)章制度，一旦建立了制度要嚴(yán)格執(zhí)行，堅(jiān)決反對(duì)有章不循的不良風(fēng)氣。

　　醫(yī)院必須保證醫(yī)療第一線有高年醫(yī)師參加并主持工作，特別要加強(qiáng)對(duì)急、重、危病人的診治工作。目前，有的大醫(yī)院主要依靠“三生”（研究生、進(jìn)修生、新畢業(yè)生）擔(dān)負(fù)門診、急診工作的狀況必須迅速扭轉(zhuǎn)。

　　四、正確處理醫(yī)、教、研三者的關(guān)系。要從思想上明確，醫(yī)院必須以醫(yī)療為中心，其他各項(xiàng)工作都要圍繞這個(gè)中心統(tǒng)籌安排?？蒲?、教學(xué)工作對(duì)于提高醫(yī)療技術(shù)水平具有重要意義，但只有搞好臨床醫(yī)療工作才能促進(jìn)科研、教學(xué)的開展。

　　醫(yī)院的后勤工作要為第一線服務(wù)，各科室、部門之間要緊密配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作、糾正那種各自為政、互不服氣、互相推病人的錯(cuò)誤傾向。上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門在給醫(yī)院分配、安排臨時(shí)工作任務(wù)時(shí)，一定要注意保證臨床醫(yī)療工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　五、搞好隊(duì)伍技術(shù)建設(shè)。積極鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)，鉆研技術(shù)、練好基本功，掌握為人民服務(wù)的本領(lǐng)。對(duì)于基礎(chǔ)差的醫(yī)務(wù)人員分別情況辦好脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或業(yè)余學(xué)習(xí)班，抓緊培訓(xùn)，嚴(yán)格要求，不斷提高他們的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。經(jīng)過(guò)技術(shù)考核仍不合格的醫(yī)務(wù)人員，要予以調(diào)整。今后各級(jí)醫(yī)院需要的醫(yī)療技術(shù)人員一律從大、中專醫(yī)藥院校畢業(yè)生中補(bǔ)充，不得走后門、搞關(guān)系安插未經(jīng)正規(guī)訓(xùn)練的人從事業(yè)務(wù)技術(shù)工作?？傊?，要經(jīng)過(guò)幾年努力，基本改變目前技術(shù)力量青黃不接，缺乏基本訓(xùn)練的落后狀況。

　　此通知請(qǐng)轉(zhuǎn)發(fā)至縣以上各級(jí)醫(yī)院，并望結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。