西寧市、各自治州人民政府，海東行署，省政府各委、辦、廳、局：

　　省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生廳、省民政廳《青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法(試行)》，已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認真組織實施。

　　二〇一二年三月二十八日

　　青海省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障辦法(試行)

　　省人力資源社會保障廳 省衛(wèi)生廳 省民政廳

　　(二〇一二年三月)

　　第一章 總　則

　　第一條 為有效降低城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療費用負擔，進一步完善保障措施，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)省人民政府辦公廳《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的意見》(青政辦2012〕86號)，制定本辦法。

　　第二章 保障機制

　　第二條 在城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，以州(地、市)為統(tǒng)籌單位，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中按人均30元標準設立重特大疾病醫(yī)療保障基金，對21類重特大疾病予以保障。

　　第三章 保障病種

　　第三條 21類重特大疾病指：

　　(一)兒童急性白血?。杭毙粤馨图毎籽　⒓毙栽缬琢＜毎籽?。

　　(二)兒童先天性心臟?。壕邆涫中g(shù)指征的先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、先天性動脈導管未閉合并房間隔缺損、先天性動脈導管未閉合并室間隔缺損、先天性動脈導管未閉合并房室間隔缺損、先天性動脈導管未閉合并肺動脈瓣狹窄、先天性房間隔或室間隔缺損合并肺動脈瓣狹窄、先天性房間隔缺損合并室間隔缺損、先天性冠狀動脈心腔瘺、先天性房間隔缺損合并部分肺靜脈畸形、先天性部分型心內(nèi)膜墊缺損、先天性完全型心內(nèi)膜墊缺損、先天性法洛氏四聯(lián)癥。

　　(三)重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、血友病、唇腭裂、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、中晚期肝硬化、慢性粒細胞白血病以及終末期腎病、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、婦女乳腺癌、宮頸癌。

　　第四章 定點醫(yī)院

　　第四條 重特大疾病根據(jù)省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)救治能力和專業(yè)分工，實行定點就醫(yī)。

　　(一)兒童先心病定點青海省心腦血管病?？漆t(yī)院、青海大學附屬醫(yī)院。

　　(二)兒童白血病定點青海省婦女兒童醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院、青海大學附屬醫(yī)院、青海紅十字醫(yī)院。

　　(三)重性精神疾病定點青海省第三人民醫(yī)院(青海省精神衛(wèi)生防治院)。

　　(四)耐多藥肺結(jié)核定點青海省第四人民醫(yī)院(青海省傳染病醫(yī)院)和州(地、市)級人民醫(yī)院。

　　(五)除上述4類疾病外，其余17類疾病可由患者自主選擇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　第五章 費用報銷

　　第五條 將21類重特大疾病新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年最高支付限額提高到20萬元，使其住院費用實際報銷比例達到70%。

　　第六條 21類重特大疾病住院醫(yī)藥費用實行單病種限額、定額付費，并按以下程序報銷：

　　(一)第一步，按新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策范圍內(nèi)報銷比例進行常規(guī)報銷，即省級和三級醫(yī)院70%，州縣級和二級醫(yī)院80%。

　　(二)第二步，按常規(guī)報銷后，再在重特大疾病醫(yī)療保障基金中按單病種費用限額、定額標準進行二次補助，使住院費用實際報銷比例達到70%，個人實際自付比例不高于30%;單病種限額、定額標準另行制定。

　　(三)通過以上兩個渠道報銷后，屬民政救助對象的，按醫(yī)療救助政策給予救助報銷，力爭使救助對象個人自付比例降到10%以下;屬于非救助對象、個人負擔仍然過重的，按民政醫(yī)療救助有關(guān)政策給予救助。

　　(四)21類重特大疾病有社會慈善組織救助項目的，先由慈善救助項目資金按定額救助標準進行救助，剩余費用按本條(一)、(二)、(三)款規(guī)定報銷。

　　第七條 經(jīng)轉(zhuǎn)診審批，赴省外就醫(yī)的，住院費用先由患者家庭承擔，出院后持相關(guān)證件、費用票據(jù)和清單，到患者所在統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按本辦法第六條規(guī)定報銷和申請救助。

　　第六章 支付結(jié)算

　　第八條 21類重特大疾病患者到定點醫(yī)療機構(gòu)住院就治，實行住院費用即時結(jié)報制度，患者出院當日醫(yī)院要即時結(jié)算住院費用，患者只繳納按規(guī)定自付部分，其余由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦和民政救助機構(gòu)按期直接結(jié)算。

　　第九條 統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保周轉(zhuǎn)金預付制度，對定點醫(yī)療機構(gòu)墊付醫(yī)療費用實行按月結(jié)算，確保定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報和資金周轉(zhuǎn)。

　　第十條 統(tǒng)籌地區(qū)民政部門對救助對象實行事前救助，按期向定點醫(yī)療機構(gòu)預撥醫(yī)療救助資金，實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與醫(yī)療救助“一站式”服務，確保定點醫(yī)療機構(gòu)及時結(jié)算。

　　第七章 服務管理

　　第十一條 各級定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和醫(yī)療救助政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行藥品目錄、診療項目目錄、單病種限額定額標準，落實公示制度、知情告知制度、患者投訴受理制度、費用出院即時結(jié)報制度。

　　第十二條 各級定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全重特大疾病醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)藥費用控制監(jiān)管機制，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)程和服務行為，非病情需要和患者同意，嚴禁使用自費藥品或自費項目，定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的非相關(guān)疾病診療費用、超限額控制標準的費用，經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，以控制醫(yī)藥費用不合理增長。

　　第十三條 各級人力資源社會保障、衛(wèi)生、民政部門，要采取有效措施，廣泛宣傳，認真落實，使城鄉(xiāng)居民充分了解重特大疾病醫(yī)療保障和救助的相關(guān)政策規(guī)定，確保重特大疾病患者受益。

　　第十四條 統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療救助機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)要建立信息互通制度，及時統(tǒng)計上報信息數(shù)據(jù)，加強溝通，協(xié)調(diào)解決工作中出現(xiàn)的新情況、新問題。

　　第八章 附　則

　　第十五條 除21類重特大疾病以外的大病患者，政策范圍內(nèi)個人自付費用在3000元以上的，仍按有關(guān)政策執(zhí)行。

　　第十六條 本辦法由省人力資源社會保障、衛(wèi)生、民政部門負責解釋。

　　第十七條 本辦法自2012年5月1日起執(zhí)行。