(《焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)2007年10月11日市人民政府第六十二次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自公布之日起施行。)

　　市長　路國賢

　　2008年1月11日

　　焦作市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法

　　第一章　總則

　　第一條　為建立健全本市多層次醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(國發(fā)(2007)20號)和《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(豫政(2007)68號)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的原則：

　　(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)堅持“低水平起步、廣覆蓋、保大病”，籌資與保障水平與本市的經(jīng)濟和社會發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應(yīng);

　　(二)居民醫(yī)保費以個人和家庭繳納為主，財政適當補助；

　　(三)居民醫(yī)保基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

　　(四)參保居民權(quán)利與義務(wù)對等；

　　(五)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展；

　　(六)充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用，鼓勵參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)。

　　第三條　全市實行統(tǒng)一的居民醫(yī)保政策。管理實行屬地管理;統(tǒng)籌層次實行市城區(qū)和各縣市分別統(tǒng)籌，逐步過渡到全市統(tǒng)籌。

　　市人民政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)本市居民醫(yī)保工作。各縣市區(qū)人民政府和高新區(qū)管委會負責協(xié)調(diào)組織本轄區(qū)居民的參保工作。

　　第四條　市、各縣市區(qū)有關(guān)部門和單位在居民醫(yī)保工作中的職責：

　　(一)勞動保障行政部門是居民醫(yī)保工作的行政主管部門，負責居民醫(yī)保的組織實施和監(jiān)督管理。

　　(二)財政部門應(yīng)將居民醫(yī)保財政補助資金列入每年預(yù)算，并負責居民醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理和財政補助資金的籌集和撥付。

　　(三)衛(wèi)生部門負責醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　(四)教育部門負責宣傳動員和組織在校學(xué)生參加居民醫(yī)保。

　　(五)公安部門負責參保人員的戶籍認定，并提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

　　(六)民政部門負責城市低保人員的身份認定。

　　(七)殘聯(lián)負責重度殘疾人員的身份認定。

　　(八)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責參保居民的資料審定、費用征繳、基金管理、醫(yī)療費用審核和支付、醫(yī)療保險證(卡)制作等相關(guān)工作。

　　(九)街道辦事處(社區(qū))和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)按照本辦法規(guī)定，具體承辦居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料審核、信息錄入和醫(yī)療保險證(卡)發(fā)放等工作。

　　第二章 參保范圍和對象

　　第五條　居民醫(yī)保參保范圍和對象：

　　(一)具有焦作市城鎮(zhèn)戶籍(含所轄縣市，下同)、不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。包括中小學(xué)階段在校學(xué)生(含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生，下同)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

　　(二)男60周歲及以上、女50周歲及以上的人員，本辦法實施后戶籍遷入本市滿兩年，且其子女具有本市城鎮(zhèn)戶籍(異地享受養(yǎng)老金或退休金待遇，退休后戶籍遷入本市的人員除外)。

　　第六條　參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

　　轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民和在市區(qū)(或各縣市城區(qū))學(xué)校就讀的農(nóng)村戶籍的在校學(xué)生，可以參加居民醫(yī)保。

　　第七條　參加居民醫(yī)保與參加城鎮(zhèn)職工(含靈活就業(yè)人員)基本醫(yī)療保險相互不視同繳費年限。

　　第三章　參保人員的權(quán)利和義務(wù)

　　第八條　居民醫(yī)保參保人員享有以下權(quán)利：

　　(一)享受本辦法規(guī)定的居民醫(yī)保待遇;

　　(二)享受居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)提供的免費健康咨詢、健康教育等衛(wèi)生服務(wù);

　　(三)享有居民醫(yī)保的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)等權(quán)利。

　　第九條　居民醫(yī)保參保人員承擔以下義務(wù)：

　　(一)及時、足額繳納參保費用;

　　(二)遵守居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定和定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)章制度，按照規(guī)定結(jié)算個人應(yīng)負擔的醫(yī)療費用;

　　(三)不得借用或轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險證(卡)。

　　第四章　基金籌集與管理

　　第十條　居民醫(yī)保的籌資標準：

　　(一)中小學(xué)階段在校學(xué)生和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年80元，其中個人繳納20元，財政補助60元。

　　(二)18周歲及以上城鎮(zhèn)居民籌資數(shù)額為每人每年200元，其中個人繳納140元，財政補助60元;其中低收入家庭60周歲以上的老年人，個人繳納60元，財政補助140元。

　　(三)持有焦作市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證的家庭成員和持有中華人民共和國殘疾人證的重度殘疾人員，其居民醫(yī)保費按前款相應(yīng)標準由財政全額負擔。

　　第十一條　居民醫(yī)保財政補助資金除中央、省級財政補助的部分外，焦作市區(qū)中小學(xué)階段在校學(xué)生的補助資金由市財政全額承擔，其他人員的補助資金由市財政和區(qū)財政按5∶5的比例分別承擔;縣市參保人員的補助資金由當?shù)刎斦袚?

　　有條件的用人單位可以對職工家屬參保給予全額補貼或部分補貼。個人繳費和單位補助資金享受國家稅收優(yōu)惠政策。

　　第十二條　參保居民繳納的居民醫(yī)保費和財政補助資金共同構(gòu)成居民醫(yī)?；?以下簡稱醫(yī)保基金)。

　　醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈＞用褡≡横t(yī)療費用、規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用等。

　　第十三條　醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，獨立核算，任何單位和個人不得擠占、挪用。

　　醫(yī)?；鸬你y行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)(1998)44號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，基金利息收入并入醫(yī)?；?。

　　財政、勞動保障行政部門應(yīng)加強對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理。審計部門應(yīng)對醫(yī)?；鸬氖罩闆r和管理情況進行審計。

　　第十四條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度，建立健全內(nèi)部管理制度，加強基金收支管理，自覺接受審計、財政、勞動保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查，并定期向社會公布醫(yī)保基金的收支結(jié)余情況，主動接受社會監(jiān)督。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費由財政預(yù)算安排，不得從醫(yī)?；鹬刑崛?。

　　第五章　參保程序和繳費辦法

　　第十五條　居民參保登記辦法：

　　(一)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托各中小學(xué)校組織在校學(xué)生參保、繳費。

　　(二)其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶口簿、居民身份證等材料到戶籍所在地街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)申報登記。已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和已通過學(xué)校統(tǒng)一參保的，應(yīng)提供參保證明，不再由家庭申報登記。

　　屬于低保人員、重度殘疾人員及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應(yīng)攜帶相關(guān)證件及其復(fù)印件。

　　第十六條　街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)應(yīng)及時將申請參保人員的基礎(chǔ)信息錄入微機，于10個工作日內(nèi)完成初審，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后，應(yīng)當于15個工作日內(nèi)完成復(fù)審。對不符合參保條件的，應(yīng)當書面說明理由。

　　對按時足額繳納居民醫(yī)保費的參保人員，學(xué)校、街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)負責發(fā)放居民醫(yī)療保險證(卡)。

　　第十七條　居民醫(yī)保費(個人部分)按年度一次性預(yù)繳。在校學(xué)生的醫(yī)療保險結(jié)算年度為當年9月1日至次年8月31日;其他居民醫(yī)療保險結(jié)算年度為當年7月1日至次年6月30日。

　　在校學(xué)生參保繳費時間為當年9月1日至9月30日;其他居民參保繳費時間為當年6月30日之前。

　　第十八條　居民醫(yī)保費(個人部分)繳納程序：

　　(一)經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)出具的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費通知單，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行網(wǎng)點繳納一個結(jié)算年度的居民醫(yī)保費(個人部分)。在校學(xué)生的居民醫(yī)保費(個人部分)由所在學(xué)校代收后到指定的銀行網(wǎng)點繳納。

　　(二)參保居民在繳納居民醫(yī)保費(個人部分)后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內(nèi)到參保登記的街道辦事處(社區(qū))或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)記賬。

　　第十九條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將匯總的參保人數(shù)和財政應(yīng)補助金額，于每年7月15日(在校學(xué)生于10月15日)前上報同級財政部門，財政部門于7月底(在校學(xué)生于11月底)前將補助資金撥付給醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。應(yīng)當由區(qū)財政補助的資金由市財政部門與區(qū)財政部門直接結(jié)算。

　　第六章　基本醫(yī)療保險待遇

　　第二十條　為鼓勵城市居民積極參加居民醫(yī)保，本辦法實施1年內(nèi)，按時足額繳納居民醫(yī)保費的新參保居民，自繳費次月起享受居民醫(yī)保住院待遇;本辦法實施一年后參保的，享受居民醫(yī)保住院待遇等待期為90天。等待期從居民醫(yī)保結(jié)算年度起始日開始計算。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人負擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?

　　第二十一條　凡符合“門診規(guī)定病種疾病”鑒定標準的參保居民，在門診治療規(guī)定病種疾病的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸢?0%的比例支付。具體病種和管理辦法由市勞動保障行政部門另行制定。

　　第二十二條　參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的費用由個人支付;起付標準以上最高支付限額以下的費用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用駛€人按比例承擔。

　　居民住院醫(yī)療費用醫(yī)?；鹌鸶稑藴拾凑詹煌悇e的定點醫(yī)療機構(gòu)劃分為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))300元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)800元。在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)二次及二次以上住院的，起付標準按以上標準的50%執(zhí)行。

　　參保居民在不同類別的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸷蛡€人按以下比例分別承擔：

　　(一)在一級定點醫(yī)療機構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu))住院，醫(yī)保基金支付65%，個人承擔35%；

　　(二)在二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，醫(yī)?；鹬Ц?5%，個人承擔45%；

　　(三)在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，醫(yī)保基金支付50%，個人承擔50%；

　　醫(yī)保基金最高支付限額標準為：在一個結(jié)算年度內(nèi)，中小學(xué)在校學(xué)生和其他18歲以下人員醫(yī)?；鹄塾嬜罡咧Ц断揞~為10萬元(包括住院和門診規(guī)定病種費用，下同);18歲及以上其他人員醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~第一個結(jié)算年度為2.5萬元，以后連續(xù)繳費的，最高支付限額每個結(jié)算年度增加2500元，但總數(shù)最多不超過5萬元。

　　第二十三條　參保人員跨年度住院的，以辦理出院手續(xù)時間確定其結(jié)算年度。

　　第二十四條　居民超過醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的醫(yī)療費用，可通過商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療救助途徑解決。

　　第二十五條　經(jīng)批準外轉(zhuǎn)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤^市內(nèi)三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)減少10個百分點。但在居民醫(yī)保有效期內(nèi)，全日制在校職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生放假回原籍發(fā)生的住院費用，按本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付標準結(jié)算。

　　第二十六條　除急診外，參保居民在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

　　第二十七條　急診是指危、急、重病人在門診的緊急治療。參保居民經(jīng)門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負擔;經(jīng)門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用;經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用醫(yī)?；鹬Ц?5%.

　　在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用按三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付標準結(jié)算。

　　第二十八條　參保人員經(jīng)批準外轉(zhuǎn)就醫(yī)發(fā)生的住院費用、在校學(xué)生放假回原籍發(fā)生的住院費用和在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用，由個人全額墊支。出院后60天內(nèi)，憑原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費用匯總明細表等材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。除不可抗力因素外，超過辦理時間的，醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。

　　第二十九條　參保人員未按時足額繳納居民醫(yī)保費的，停止居民醫(yī)保待遇;在3個月內(nèi)補足欠費的，從補足欠費次月起恢復(fù)居民醫(yī)保待遇，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人承擔;逾期3個月仍未繳納的，視為自動退出居民醫(yī)保，再次參加居民醫(yī)保的，按新參保人員重新辦理手續(xù)，醫(yī)?；鹄塾嬜罡咧Ц断揞~按新參保人員重新計算。

　　第三十條　有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?

　　(一)在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

　　(二)自殺、自殘的(精神病除外)；

　　(三)斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《中華人民共和國治安管理處罰法》所致傷病的；

　　(四)交通事故、醫(yī)療事故等由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的；

　　(五)屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的；

　　(六)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

　　第七章　醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算

　　第三十一條　居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，由勞動保障行政部門參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)規(guī)定進行管理。

　　第三十二條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責任。雙方應(yīng)認真履行協(xié)議，違反協(xié)議規(guī)定的，承擔相應(yīng)的違約責任。

　　緞?欏犯袷絞痙段謀荊?墑欣投?U閑姓?棵拍庵疲?墑姓??ㄖ撇棵派蟛楸赴浮?

　　第三十三條　居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍原則上參照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)?；鹬Ц兜纳倌陜和盟?、診療項目、特殊醫(yī)用材料范圍，按照國家、省有關(guān)部門的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　超出目錄范圍的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?

　　第三十四條　參保居民到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確需住院治療的，應(yīng)持本人居民身份證、醫(yī)療保險證(卡)和住院證到醫(yī)院居民醫(yī)保辦公室辦理住院手續(xù)。

　　參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，個人應(yīng)承擔的部分，由個人用現(xiàn)金支付;醫(yī)保基金應(yīng)支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬。

　　第三十五條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每個月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次醫(yī)療費用，實際撥付醫(yī)療費用為應(yīng)撥付醫(yī)療費用的95%，預(yù)留5%的質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還。

　　第三十六條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費用按照“總量控制，多種結(jié)算方式并用”的原則，可采取按項目付費、按均值付費、按病種付費、按總額預(yù)付等結(jié)算方式。

　　第三十七條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立和完善內(nèi)部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費。配備專(兼)職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理工作。

　　第八章　監(jiān)督與處罰

　　第三十八條　勞動保障行政部門應(yīng)建立對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核制度，會同有關(guān)部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況進行檢查和考核，并有權(quán)審驗定點醫(yī)療機構(gòu)診治參?；颊叩奶幏?、病案、醫(yī)囑、診療報告單、收據(jù)等有關(guān)材料，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當積極配合。

　　醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核的具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定。

　　第三十九條　勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)考核結(jié)果和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)給予獎懲。對經(jīng)認定不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)不予支付。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)對勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作進行監(jiān)督，提出意見和建議，對其處理決定有權(quán)提出申訴，對其工作人員違規(guī)違紀問題有權(quán)向有關(guān)部門檢舉。

　　第四十條　勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立舉報獎勵制度，設(shè)立并公開監(jiān)督舉報電話和舉報箱，受理對違反居民醫(yī)保規(guī)定的舉報。舉報受理部門和機構(gòu)應(yīng)當為舉報人保密，對經(jīng)查屬實的，給予舉報人一定的物質(zhì)獎勵。獎勵辦法由市財政部門和勞動保障行政部門另行制定。

　　對投訴舉報案件，勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當及時調(diào)查核實，在調(diào)查核實結(jié)束后15日內(nèi)將調(diào)查及處理結(jié)果回復(fù)舉報人。

　　對經(jīng)調(diào)查核實的違法行為，勞動保障行政部門可按照國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》第二十七條、第三十四條的有關(guān)規(guī)定依法予以處罰。

　　第四十一條　參保人員有下列行為之一的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付;已經(jīng)支付的，予以追回，暫停其居民醫(yī)保待遇;構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任：

　　(一)將本人醫(yī)療保險證(卡)轉(zhuǎn)借他人使用的；

　　(二)用他人醫(yī)療保險證(卡)冒名就診的；

　　(三)私自涂改處方、費用單據(jù)，虛報冒領(lǐng)醫(yī)?；鸬?；

　　(四)利用醫(yī)療保險證(卡)在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行非法倒賣的；

　　(五)其他騙取居民醫(yī)保待遇或者騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨椋?

　　(六)因本人不遵守居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致其醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的。

　　第四十二條　定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)資金;情節(jié)嚴重的，終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。勞動保障行政部門可同時視情節(jié)輕重依法給予通報批評、限期整改、暫停定點資格并進行處罰，對情節(jié)嚴重的，取消其醫(yī)療保險定點資格，一年內(nèi)不得再次獲得資格：

　　(一)為參保人員提供與所患疾病無關(guān)的檢查治療和服務(wù)的；

　　(二)不按照規(guī)定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

　　(三)未經(jīng)參?；颊咄?，使用居民醫(yī)保規(guī)定范圍外藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；

　　(四)對參?；颊呦薅ㄗ≡嘿M用的；

　　(五)無正當理由拒收參保患者住院治療的；

　　(六)不執(zhí)行藥品及醫(yī)療收費價格規(guī)定，擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復(fù)收費的；

　　(七)將非參保對象的醫(yī)療費或?qū)⒎蔷用襻t(yī)保支付范圍的費用列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶_取醫(yī)?；鸬?；

　　(八)采取掛床住院、分解住院等手段騙取醫(yī)保基金的；

　　(九)偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金的；

　　(十) 對居民醫(yī)保工作配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時有發(fā)生，影響居民醫(yī)保工作正常進行的；

　　(十一)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定騙取醫(yī)保基金的行為。

　　第四十三條　定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令追回發(fā)生的費用，并停止其居民醫(yī)保處方權(quán)或通報批評;構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任：

　　(一)伙同他人騙取居民醫(yī)保待遇或醫(yī)?；鸬?

　　(二)不認真查驗醫(yī)療保險證(卡)，為冒名就醫(yī)者提供方便，造成醫(yī)?；鹆魇У摹?

　　第四十四條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列情況之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任：

　　(一)與定點醫(yī)療機構(gòu)人員合謀騙取醫(yī)保基金的;

　　(二)貪污、挪用醫(yī)?；鸬?

　　(三)違反規(guī)定審批居民醫(yī)保待遇和支付醫(yī)保基金的;

　　(四)違反醫(yī)?；鹗褂霉芾硪?guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的;

　　(五)審核醫(yī)療費用工作失職或違反財經(jīng)紀律造成醫(yī)?；饟p失的;

　　(六)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。

　　第四十五條　勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機關(guān)給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任：

　　(一)對舉報的違法行為不及時查處的；

　　(二)利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的。

　　第四十六條　當事人對勞動保障行政部門的處罰決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，勞動保障行政部門可依法申請人民法院強制執(zhí)行。

　　第九章　附則

　　第四十七條　焦作市行政區(qū)域內(nèi)的全日制高校在校學(xué)生可按照本辦法參加居民醫(yī)保，其繳費標準、醫(yī)保待遇、參保程序和繳費辦法等均按照中小學(xué)階段學(xué)生和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十八條　市勞動保障行政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展情況、醫(yī)療消費變化情況和上一年度醫(yī)?；疬\行情況等，對居民醫(yī)保的籌資標準、財政補助標準、醫(yī)保基金起付標準、最高支付限額和支付比例提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。

　　第四十九條　因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。

　　第五十條　市勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法制定居民醫(yī)保實施細則，報市人民政府備案。

　　第五十一條　各縣市區(qū)勞動保障部門、街道辦事處(社區(qū))和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府勞動保障工作機構(gòu)開展居民醫(yī)保工作所需人員和經(jīng)費，由各縣市區(qū)人民政府解決。

　　第五十二條　本辦法執(zhí)行中的具體問題由市勞動保障行政部門負責解釋。

　　第五十三條　本辦法自公布之日起施行。

　　河南省焦作市人民政府