經(jīng)2006年1月6日市人民政府第1次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予以公布，自2006年3月1日起施行。

　　二00六年一月十六日

　　第一章　總則

　　第二章　職責權(quán)限

　　第三章　欺詐行為

　　第四章　工作程序

　　第五章　舉報獎勵

　　第六章　法律責任

　　第七章　附則

第一章　總則

　　第一條　為確保本市社會保險基金的安全與完整，糾正和查處社會保險欺詐行為，規(guī)范社會保險反欺詐工作，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條　本市養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險等社會保險反欺詐工作，適用本辦法。

　　第三條　市、區(qū)勞動和社會保障行政主管部門(以下簡稱勞動保障行政部門)負責社會保險反欺詐工作。

　　第四條　本辦法所稱欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加社會保險、繳納社會保險費、享受社會保險待遇過程中，實施弄虛作假、隱瞞真實情況等的行為。

　　本辦法所稱反欺詐，是指勞動保障、稅務(wù)等相關(guān)政府職能部門依法對社會保險欺詐行為進行防范、調(diào)查、處理的行為。

　　本辦法所稱社會保險反欺詐部門和反欺詐工作人員是指勞動保障、稅務(wù)等相關(guān)政府職能部門以及這些部門中具備行政執(zhí)法資格，持有行政執(zhí)法證件的工作人員。

　　第五條　反欺詐工作應(yīng)當遵循客觀、公平、公正、合法的原則。

　　第六條　社會保險反欺詐工作所需經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。

第二章　職責權(quán)限

　　第七條　勞動保障行政部門的職責：

　　(一)制定社會保險反欺詐相關(guān)政策，并監(jiān)督執(zhí)行。

　　(二)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)反欺詐工作。

　　(三)受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

　　(四)查處重大欺詐案件。

　　(五)對欺詐案件相關(guān)當事人進行行政處罰。

　　(六)移交應(yīng)當由其他相關(guān)政府職能部門處理的欺詐案件。

　　(七)獎勵舉報人。

　　第八條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的職責：

　　(一)稽查用人單位參加各項社會保險和參保個人享受社會保險待遇的情況。

　　(二)與醫(yī)院、門診部、藥店等社會保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)行為。

　　(三)對領(lǐng)取社會保險待遇人員進行資格認證，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行檢查。

　　(四)受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

　　(五)對涉嫌欺詐行為進行調(diào)查、取證并責令退回非法所得，歸入社會保險統(tǒng)籌基金。

　　(六)對情節(jié)嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門。

　　第九條　勞動保障監(jiān)察機構(gòu)職責：

　　(一)監(jiān)察用人單位參加各項社會保險和繳納社會保險費的情況。

　　(二)受理社會保險欺詐行為的舉報、投訴。

　　(三)糾正和查處社會保險欺詐案件。

　　第十條　地方稅務(wù)部門的職責：

　　(一)負責對繳費單位和繳費個人在繳納社會保險費過程中謊報、瞞報、漏報情況的檢查。

　　(二)向勞動保障行政部門定期或者專項提供與社會保險反欺詐相關(guān)的數(shù)據(jù)和資料。

　　第十一條　公安部門的職責：

　　(一)對勞動保障行政部門移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的社會保險欺詐案件，應(yīng)當立案調(diào)查。

　　(二)對已注銷戶籍的參保人員，應(yīng)當在30個工作日內(nèi)將戶籍注銷信息提供社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　第十二條　財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、民政、工商、物價、人事部門及街道(鎮(zhèn))等應(yīng)當配合社會保險反欺詐的調(diào)查取證工作，并協(xié)助追回冒領(lǐng)的社會保險待遇。

　　第十三條　社會保險反欺詐工作人員在履行職責時，可以行使下列職權(quán)：

　　(一)進入有關(guān)的生產(chǎn)經(jīng)營場所進行調(diào)查。

　　(二)就調(diào)查事項詢問與涉嫌欺詐案件有關(guān)的問題。

　　(三)要求相關(guān)當事人提供與涉嫌欺詐案件有關(guān)的財務(wù)帳表、職工檔案、醫(yī)療記錄等文件資料，并作出解釋和說明。

　　(四)采取查閱、記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料。

　　(五)對欺詐嫌疑人隱匿、偽造、變造、毀棄有關(guān)文件資料、財務(wù)帳表等行為進行糾正或制止。

　　(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他職權(quán)。

　　第十四條　社會保險反欺詐工作人員應(yīng)當忠于職守，秉公執(zhí)法，勤政廉潔，保守秘密。

　　社會保險反欺詐工作人員調(diào)查的涉嫌欺詐案件與本人或者其近親屬有直接利害關(guān)系的，應(yīng)當回避。

　　第十五條　領(lǐng)取社會保險待遇人員喪失領(lǐng)取條件的，本人及其親屬、其他利害關(guān)系人或所在地社區(qū)組織應(yīng)在30個工作日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報告。

　　第十六條　社會保險反欺詐部門可委托會計師事務(wù)所、審計師事務(wù)所等社會中介機構(gòu)對涉嫌欺詐案件中的被調(diào)查對象的財務(wù)狀況作專業(yè)審計。

第三章　欺詐行為

　　第十七條　征繳環(huán)節(jié)中繳費單位和個人的下列行為屬欺詐行為：

　　(一)偽造、變造社會保險登記證的。

　　(二)不如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料。

　　(三)偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關(guān)的賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使社會保險繳費基數(shù)無法確定的。

　　(四)其他違反社會保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

　　第十八條　養(yǎng)老保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

　　(一)偽造身份證明或冒用他人身份證明的。

　　(二)偽造、變造檔案年齡、特殊工種年限和病歷等辦理提前退休的。

　　(三)偽造、變造人事檔案，以增加視同繳費年限的。

　　(四)偽造、變造用工關(guān)系、工資報表等證明材料補繳養(yǎng)老保險費的。

　　(五)偽造、變造領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇證明文件的。

　　(六)隱瞞離退休人員生存或正在服刑情況的。

　　(七)其他違反養(yǎng)老保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

　　第十九條　失業(yè)保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

　　(一)偽造身份證明或冒用他人身份證明的。

　　(二)偽造、變造勞動用工關(guān)系、工資報表等證明材料補繳失業(yè)保險費的。

　　(三)偽造、變造領(lǐng)取失業(yè)保險待遇證明文件的。

　　(四)隱瞞已就業(yè)情況的。

　　(五)其他違反失業(yè)保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

　　第二十條　工傷保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

　　(一)偽造身份證明或冒用他人身份證明的。

　　(二)偽造、變造用工關(guān)系、工資報表等證明材料補繳工傷保險費的。

　　(三)偽造、變造證明文件騙取工傷定性或傷殘等級的。

　　(四)謊報工傷事故發(fā)生時間的。

　　(五)騙取、冒領(lǐng)供養(yǎng)親屬撫恤金的。

　　(六)其他違反工傷保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

　　第二十一條　醫(yī)療保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

　　(一)將本人身份證明及社會保障卡(含其它醫(yī)療保險卡，下同)轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的。

　　(二)冒用他人身份證明或社會保障卡就醫(yī)的。

　　(三)偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)的。

　　(四)偽造、變造勞動關(guān)系、工資報表等證明材料參加醫(yī)療保險或補繳醫(yī)療保險費的。

　　(五)其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

　　第二十二條　生育保險支付環(huán)節(jié)中的下列行為屬欺詐行為：

　　(一)偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)的。

　　(二)偽造、變造勞動關(guān)系、工資報表等證明材料參加生育保險或補繳生育保險費的。

　　(三)其他違反生育保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

　　第二十三條　醫(yī)院、門診部、藥店等社會保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)中的下列行為屬欺詐行為：

　　(一)允許或誘導(dǎo)非參保人以參保人名義就醫(yī)的。

　　(二)允許使用醫(yī)療保險基金支付應(yīng)當由參保人自付、自費的醫(yī)療費用。

　　(三)允許使用醫(yī)療保險個人帳戶基金購買保健品、化妝品及其它用品的。

　　(四)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的。

　　(五)向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過度醫(yī)療服務(wù)的。

　　(六)轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險POS機(服務(wù)終端)給非定點單位使用或代非定點單位使用醫(yī)療保險個人帳戶基金進行結(jié)算的。

　　(七)協(xié)助參保人套取醫(yī)療保險個人帳戶基金的。

　　(八)盜取參保人醫(yī)療保險個人帳戶基金的。

　　(九)不執(zhí)行物價部門定價標準，造成醫(yī)療保險基金損失的。

　　(十)其他違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策的欺詐行為。

第四章　工作程序

　　第二十四條　社會保險反欺詐部門對檢查發(fā)現(xiàn)或者接到舉報投訴的涉嫌欺詐案件，應(yīng)要求相關(guān)單位和當事人提供有關(guān)的資料和報表，認為需要進行調(diào)查處理的，應(yīng)當及時立案。

　　第二十五條　社會保險反欺詐調(diào)查依照下列程序進行：

　　(一)社會保險反欺詐工作人員在調(diào)查時，由兩名以上執(zhí)法人員共同進行，并出示行政執(zhí)法證件。應(yīng)向被調(diào)查單位和被調(diào)查人說明調(diào)查依據(jù)、內(nèi)容、范圍等，聽取被調(diào)查單位和被調(diào)查人有關(guān)情況說明，審查被調(diào)查單位文件資料、財務(wù)帳表和其他事項，向被調(diào)查單位和有關(guān)個人調(diào)查取證。

　　(二)社會保險反欺詐工作人員進行調(diào)查時，應(yīng)做調(diào)查筆錄，筆錄內(nèi)容包括：調(diào)查時間、地點、被調(diào)查人基本情況、調(diào)查內(nèi)容等。調(diào)查筆錄應(yīng)當交被調(diào)查人確認后簽字或者蓋章。被調(diào)查人拒絕簽字或蓋章的，調(diào)查人應(yīng)當注明。

　　第二十六條　社會保險反欺詐部門對涉嫌欺詐案件，應(yīng)自立案之日起60個工作日內(nèi)辦結(jié)。情況復(fù)雜的，經(jīng)社會保險反欺詐部門負責人批準可延長30個工作日。

　　第二十七條　勞動保障行政部門調(diào)查后認為需要移交其他相關(guān)政府職能部門處理的案件，應(yīng)當及時移交。相關(guān)政府職能部門依法處理后，應(yīng)將處理情況反饋勞動保障行政部門。

　　第二十八條　社會保險反欺詐部門對受理的案件做出行政處罰之前，應(yīng)當聽取當事人的陳述、申辯，適用聽證程序的，應(yīng)告知其有要求舉行聽證的權(quán)利；做出行政處罰決定時，應(yīng)當告知當事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

　　第二十九條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)認為退休審批、工傷認定、勞動能力鑒定、勞動爭議仲裁等部門出具的結(jié)論涉嫌當事人有欺詐行為的，可于收到社會保險待遇申請或辦理社會保險手續(xù)申請30個工作日內(nèi)，向做出結(jié)論的部門提出書面復(fù)查。

　　第三十條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立用人單位、參保個人和服務(wù)機構(gòu)的信用檔案，重點監(jiān)控有違規(guī)記錄的單位和個人。

第五章　舉報獎勵

　　第三十一條　公民、法人和其他組織有權(quán)對社會保險的欺詐行為進行舉報。

　　第三十二條　對社會保險支付環(huán)節(jié)欺詐行為的舉報予以獎勵。

　　第三十三條　舉報案件經(jīng)查屬實的，勞動保障行政部門應(yīng)對署名舉報人予以獎勵。同一案件有兩個或兩個以上的舉報人，以第一舉報人為獎勵對象。

　　第三十四條　舉報獎勵依照下列程序進行：

　　(一)勞動保障行政部門根據(jù)調(diào)查結(jié)果做出獎勵決定，并在7個工作日內(nèi)電話或書面告知舉報人。

　　(二)獎金由市勞動保障行政部門發(fā)放。交付獎金時，舉報人應(yīng)持本人有效身份證明，并在注明案件名稱、獎金數(shù)額的收據(jù)上簽名。

　　(三)舉報人自收到獎勵通知之日起30日內(nèi)未領(lǐng)取獎金的，視為自動放棄獎勵。第三十五條　舉報獎勵標準具體如下：

　　(一)舉報涉及金額5000元(含5000元)以下的，獎勵200元。

　　(二)舉報涉及金額5000元以上(不含5000元)至10000元的，獎勵300元。

　　(三)舉報涉及金額10000元以上(不含10000元)至20000元的，獎勵500元。

　　(四)舉報涉及金額20000元以上(不含20000元)至30000元的，獎勵800元。

　　(五)舉報涉及金額30000元以上(不含30000元)至40000元的，獎勵1000元。

　　(六)舉報涉及金額40000元以上(不含40000元)的，按涉及金額的4%進行獎勵，最高獎勵金額不超過5000元。

　　(七)在社會保險待遇審核過程中，因舉報及時，避免了不必要的待遇支付，未造成基金損失的，視可能造成的基金損失情況，獎勵100元至1000元。

　　第三十六條　舉報案件受理機構(gòu)及其工作人員受理、辦理舉報案件時，應(yīng)當遵守以下規(guī)定：

　　(一)嚴禁泄露舉報人的姓名、單位、住址等情況。

　　(二)不得向被調(diào)查單位或被調(diào)查人出示舉報材料。

　　(三)宣傳報道和獎勵舉報有功人員，除征得舉報人同意外，不得以明示或暗示方式公開舉報人的姓名和單位等情況。

第六章　法律責任

　　第三十七條　用人單位為了逃避繳費義務(wù)，有第十七條所列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并可視其違法情節(jié)對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予1000元以上20000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

　　第三十八條　用人單位或個人為了騙取養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、醫(yī)療、生育保險待遇，有第十八條至第二十二條所列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)責令退 回，并可由勞動保障行政部門處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；對拒不退回騙領(lǐng)金額或繳納罰款的，可向人民法院申請強制執(zhí)行；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法 機關(guān)處理。

　　第三十九條　社會保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及其工作人員為了騙取社會保險基金，有第二十三條所列行為之一的，應(yīng)當承擔醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定的違約責任， 并可由勞動保障行政部門按騙取金額1倍以上3倍以下對其單位予以罰款；對違規(guī)情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店，取消其定點資格；對違規(guī)情節(jié)嚴重的醫(yī)務(wù)人 員，暫停其醫(yī)療(工傷、生育)保險醫(yī)療服務(wù)資格；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

　　第四十條　對于被取消定點醫(yī)療資格的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和暫停醫(yī)療(工傷、生育)保險醫(yī)療服務(wù)資格的醫(yī)務(wù)人員，由勞動保障行政部門向社會公告。

　　第四十一條　對有欺詐行為但未造成社會保險基金損失的單位和個人，可視其情節(jié)輕重對單位處以30000元以下的罰款，對個人處以100元的罰款；對拒不繳納罰款的，可向人民法院申請強制執(zhí)行；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

　　第四十二條　參保人在享受社會保險待遇過程中有欺詐行為造成基金損失的，在未退還非法所得或繳納罰款之前，暫停其相應(yīng)的社會保險待遇，待其退還非法所得或繳納罰款后，補發(fā)暫停的相應(yīng)社會保險待遇。

　　第四十三條　欺詐行為人有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令改正，并處2000元以上20000元以下的罰款；拒不改正的，由勞動保障行 政部門建議欺詐行為人所在單位或者其行政主管部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　(一)妨礙、阻撓反欺詐工作人員進行調(diào)查的。

　　(二)拒絕、拖延提供與欺詐事項有關(guān)資料的。

　　(三)隱匿、偽造、變造、毀棄財務(wù)報表及有關(guān)資料的。

　　第四十四條　國家機關(guān)、事業(yè)單位工作人員實施社會保險欺詐行為的，除按上述相關(guān)規(guī)定處罰外，應(yīng)當向其所在單位通報，并依法移送紀檢、監(jiān)察部門處理。

　　第四十五條　反欺詐工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，由有關(guān)部門給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

　　第四十六條　對各種欺詐行為的罰款收入，全部上繳國庫。

第七章　附則

　　第四十七條　本辦法自2006年3月1日起施行。