1)、甲方(遺贈人姓名、住址等)、乙方(受贈人姓名、住址等)情況。

2)、甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就遺贈事宜達(dá)成如下協(xié)議：

l.甲方所有的××(寫明遺贈財產(chǎn)的基本項目及其情況)，在甲方死亡后贈送給乙方。其所有權(quán)的證明為××。(寫明證明甲方擁有所有權(quán)的證據(jù)名稱，如贈與房屋，就應(yīng)有房產(chǎn)所有權(quán)證)。

2.乙方應(yīng)于每月10日前給付甲方生活費(fèi)××元，醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)××元(可約定其他費(fèi)用)。

3.乙方應(yīng)在甲方去世后3個月內(nèi)，辦理贈與財產(chǎn)的所有權(quán)轉(zhuǎn)移手續(xù)。逾期不辦的，視為拒絕接受遺贈，其遺產(chǎn)可按法定繼承處理。

4.甲方應(yīng)負(fù)責(zé)對遺贈財產(chǎn)的維護(hù)責(zé)任，不得隨意處理遺贈的財產(chǎn)。如果甲方故意將財產(chǎn)損壞或者送給他人的，乙方有權(quán)要求甲方修理、更換或者收回;甲方拒不修理、更換或者收回的，乙方有權(quán)終止協(xié)議。

5.乙方應(yīng)當(dāng)按時給付甲方費(fèi)用。逾期給付的，甲方有權(quán)要求乙方履行協(xié)議。如果連續(xù)二個月不給付費(fèi)用的，甲方有權(quán)終止協(xié)議。

6.本協(xié)議自××年×月×日起生效(可以寫自公證之日起生效)。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

3)、、甲方：(簽字、蓋章)、乙方：(簽字、蓋章)

4)、簽名、時間。

二、遺贈扶養(yǎng)協(xié)議有哪些特征

(1)遺贈扶養(yǎng)協(xié)議是有償法律行為，雙方當(dāng)事人都承擔(dān)一定的權(quán)利。

(2)遺贈扶養(yǎng)協(xié)議是雙方法律行為，必須在協(xié)議雙方當(dāng)事人之間達(dá)成一致。

(3)遺贈扶養(yǎng)協(xié)議是要式法律行為，應(yīng)以書面形式訂立。

(4)遺贈扶養(yǎng)協(xié)議自簽訂時生效， 如撤銷、變更遺贈扶養(yǎng)協(xié)議必須經(jīng)當(dāng)事人雙方協(xié)商一致?！　?/p>

(5)扶養(yǎng)人或集體組織與公民訂有遺贈扶養(yǎng)協(xié)議，扶養(yǎng)人或集體組織無正當(dāng)理由不履行，致協(xié)議解除的， 不能享有受遺贈的權(quán)利，其支付的供養(yǎng)費(fèi)用一般不予補(bǔ)償;遺贈人無正當(dāng)理由不履行，致協(xié)議解除的，則應(yīng)償還扶養(yǎng)人或集體組織支付的供養(yǎng)費(fèi)。

當(dāng)事人雙方履行責(zé)任和義務(wù)后，應(yīng)按照法律規(guī)定在設(shè)立人死亡后辦理遺產(chǎn)的繼承。繼承時還應(yīng)出示合法的遺囑扶養(yǎng)協(xié)議，其他繼承人員對遺贈扶養(yǎng)協(xié)議有異議的，可以向當(dāng)?shù)氐娜嗣穹ㄔ哼M(jìn)行訴訟辦理，保護(hù)自己的繼承權(quán)益。

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