《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》已于2008年3月8日通過，現(xiàn)予公布，自發(fā)文之日起施行。

　　昆明市勞動和社會保障局

　　昆明市財政局

　　二○○八年三月十二日

　　昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則

　　第一章 總 則

　　第一條 為規(guī)范我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(昆明市人民政府公告第5號)，制定本實施細(xì)則。

　　第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作實行政府主導(dǎo)，以落實科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，按照協(xié)調(diào)發(fā)展、完善措施、規(guī)范管理、以點帶面、穩(wěn)步推進(jìn)的工作思路，推進(jìn)和諧統(tǒng)一的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度建立為目標(biāo)。

　　第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

　　第三條 各級勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查工作。市勞動和社會保障行政部門主要職責(zé)是：

　　(一)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策、規(guī)章的擬定和宣傳，并對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查;

　　(二)根據(jù)規(guī)劃審批城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

　　第四條 市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施，負(fù)責(zé)基金收支預(yù)算編制及管理工作，負(fù)責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和培訓(xùn)工作，負(fù)責(zé)確定協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)其協(xié)議定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用的結(jié)算。

　　縣(市)、區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保、核定、征繳管理，負(fù)責(zé)《中華人民共和國社會保障卡》(以下簡稱社會保障卡)和《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》(以下簡稱醫(yī)保證)的發(fā)放，負(fù)責(zé)定點首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和異地就醫(yī)費用結(jié)算，負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(社區(qū))勞動保障所(站)的醫(yī)保業(yè)務(wù)和資料復(fù)核工作。

　　第五條 財政部門負(fù)責(zé)做好基金財政專戶管理，編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補(bǔ)助資金預(yù)算，確保各級政府補(bǔ)助資金及時足額繳入基金專戶。

　　第六條 衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門共同配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。

　　第三章 參保范圍

　　第七條 下列人員可自愿參加昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

　　(一)具有昆明市戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋范圍的大、中專院校學(xué)生，中、小學(xué)階段的學(xué)生和未入學(xué)的少年兒童以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

　　(二)持《云南省昆明市居住證》的非從業(yè)人員及持《云南省昆明市居住證》人員的子女(在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童及其他未成年人)，參保費用全額自負(fù)。

　　第八條 促進(jìn)勞動年齡內(nèi)有勞動能力的城鎮(zhèn)居民就業(yè)，并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條件的，按規(guī)定轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

　　第四章 參保繳費管理

　　第九條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(社區(qū))勞動保障所(站)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民參保相關(guān)業(yè)務(wù)辦理。城鎮(zhèn)居民應(yīng)在戶籍所在地辦理參保登記手續(xù)，填寫昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記核定表，并提供戶口簿、身份證等相關(guān)資料。下列人員還應(yīng)同時提供以下有效證件：

　　(一)屬重度殘疾的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《中華人民共和國殘疾人證》；

　　(二)屬低保對象的，需提供民政部門核發(fā)的《云南省城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；

　　(三)屬低收入家庭60周歲以上老年人的，需提供民政部門出具的低收入家庭認(rèn)定證明；

　　(四)非本市戶籍人員，需提供《云南省昆明市居住證》；

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(社區(qū))勞動保障所(站)、學(xué)校、幼兒園應(yīng)留取以上證明資料的復(fù)印件，存檔備查。

　　第十條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(社區(qū))勞動保障所(站)審核昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記核定表和相關(guān)資料后，將參保人員信息錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，進(jìn)行繳費核定，并向參保家庭出具參保確認(rèn)通知書。

　　第十一條 學(xué)校、幼兒園審核昆明市在校學(xué)生基本醫(yī)療保險登記核定表和相關(guān)資料后，將參保人信息錄入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息采集系統(tǒng)，報數(shù)據(jù)盤到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行繳費核定，并領(lǐng)取參保確認(rèn)通知書。

　　第十二條 參保家庭、學(xué)校、幼兒園持參保確認(rèn)通知書，自次日起于當(dāng)月25日前到指定繳費地點繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第十三條 參保家庭憑繳費憑證，于15日后到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(社區(qū))勞動保障所(站)領(lǐng)取社會保障卡和醫(yī)保證(限用于未成年人)。學(xué)校、幼兒園憑銀行收費憑證，于15日后到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取醫(yī)保證，30日后領(lǐng)取社會保障卡。

　　第十四 條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度繳納。繳納次年保險費的，自次年1月1日起享受醫(yī)療保險待遇;繳納當(dāng)年保險費的，自繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇，參保繳費前發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。參保人繳費標(biāo)準(zhǔn)和保險待遇以核定時的狀態(tài)為準(zhǔn)。已進(jìn)入醫(yī)療保險期間的，不因任何原因辦理退費手續(xù)。

　　參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后，又按規(guī)定轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇之日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇自行終止。

　　第十五 條市、縣(市、區(qū))兩級財政應(yīng)承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金，采取“當(dāng)年預(yù)撥、次年結(jié)算、多退少補(bǔ)”的辦法核撥。

　　啟動初期，市財政根據(jù)實際參保人數(shù)和結(jié)算需要，預(yù)撥啟動周轉(zhuǎn)金，以保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的正常結(jié)算。啟動周轉(zhuǎn)金從次年市財政補(bǔ)助中多退少補(bǔ)。

　　第五章 就醫(yī)管理和費用結(jié)算

　　第十六條 參保人憑社會保障卡和身份證(或醫(yī)保證)，到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　第十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保人住院時，應(yīng)認(rèn)真核對社會保障卡和身份證(或醫(yī)保證)，確保人、卡(證)相符。

　　第十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格控制出入院標(biāo)準(zhǔn)和住院費用，準(zhǔn)確記錄病歷，執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定。

　　第十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自負(fù)項目時，應(yīng)事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向住院參保人提供經(jīng)本人或其親屬簽字確認(rèn)的每日醫(yī)療費用明細(xì)清單。

　　第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“門診大病”的審批程序、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)管理和支付范圍，參照昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“特殊疾病”相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。符合條件的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“門診大病”就診證》(以下簡稱“門診大病”就診證)。

　　第二十一條 “門診大病”患者持社會保障卡、“門診大病”就診證、身份證(或醫(yī)保證)和《昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“門診大病”病歷本》，到指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，并享受相應(yīng)統(tǒng)籌基金支付待遇。

　　第二十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診管理相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行接診、轉(zhuǎn)診，并為參保居民提供安全、便捷的基本醫(yī)療服務(wù)。

　　第二十三條 參保人確因病情需要轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)或統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，須提供定點轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)外就診證明，并經(jīng)所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

　　第二十四條 參保人因急診搶救入住統(tǒng)籌地內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或在國內(nèi)旅行、探親期間，因急診搶救在統(tǒng)籌地外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在住院之日起5個工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，出院后應(yīng)在60日內(nèi)持相關(guān)住院憑證資料，到所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷發(fā)生的醫(yī)療費用。未辦理備案審批手續(xù)或不符合急診住院的，所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第二十五條 參保人公平享受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的健康教育、預(yù)防保健、建立健康檔案以及精神病社區(qū)管理等公共衛(wèi)生服務(wù)，其中按規(guī)定應(yīng)免費提供的服務(wù)，統(tǒng)籌基金和城鎮(zhèn)居民個人不再額外支付費用。

　　第二十六條 勞動和社會保障部門會同發(fā)改委、衛(wèi)生、藥監(jiān)部門共同加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用的審核監(jiān)督。建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信服務(wù)等級考評制度、服務(wù)質(zhì)量考核制度和管理服務(wù)獎懲制度。

　　第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法堅持以下原則：

　　(一)以收定支，收支平衡；

　　(二)市級統(tǒng)籌，分級管理；

　　(三)病種結(jié)算為主，多種結(jié)算方式相結(jié)合。

　　第二十八條 市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法，報經(jīng)市勞動和社會保障局批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第六章法律責(zé)任

　　第二十九條 參保人有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權(quán)追回已支付的統(tǒng)籌基金，并視情節(jié)輕重，暫停醫(yī)療保險待遇。

　　(一)故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補(bǔ)助的；

　　(二)將本人社會保障卡或醫(yī)保證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

　　(三)私自偽造涂改處方、醫(yī)藥收據(jù)，造成統(tǒng)籌基金損失的；

　　(四)其它違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的。

　　第三十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權(quán)追回不應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用，責(zé)令其改正，并視情節(jié)輕重取消定點資格。直接責(zé)任者由衛(wèi)生行政部門給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　(一)不執(zhí)行昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診管理相關(guān)規(guī)定的；

　　(二)無故拒絕收治符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的參保人，或拒絕使用社會保障卡的;；

　　(三)將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費列入支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費的；

　　(四)不堅持因病施治，不為參保人提供符合基本醫(yī)療保險規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的；

　　(五)采取分解住院、掛床住院、虛擬住院和冒名住院等違規(guī)行為，套取基本醫(yī)療保險基金的;

　　(六)在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自負(fù)項目時，未事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意的；

　　(七)不按規(guī)定向參保人提供經(jīng)本人或其親屬簽字確認(rèn)的每日醫(yī)療費用明細(xì)清單的；

　　(八)為參保人偽造或出具虛假證明、票據(jù)，造成醫(yī)療保險基金損失的；

　　(九)其它違反服務(wù)協(xié)議行為的。

　　第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　(一)故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參保或者享受政府補(bǔ)助的；

　　(二)在審核、支付基本醫(yī)療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；

　　(三)玩忽職守或違反財經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

　　(四)貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

　　(五)其它違法違紀(jì)行為的。

　　第三十二條 社區(qū)勞動保障站應(yīng)接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處勞動保障事務(wù)所的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，保證參保居民登記、變更等信息真實。學(xué)校、幼兒園接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督，對其登記、采集的參保人信息真實性負(fù)責(zé)。

　　第三十三條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道(社區(qū))勞動保障所(站)、學(xué)校、幼兒園故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參?；蛘呦硎苷a(bǔ)助的，勞動和社會保障部門有權(quán)拒絕居民參保，追回已享受的政府補(bǔ)助和已發(fā)生的醫(yī)療費，并視情節(jié)輕重，對直接責(zé)任人給予行政處分。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第三十四條 參保人對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做出的醫(yī)療保險待遇決定不服的，可以依據(jù)《社會保險行政爭議處理辦法》向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)查，也可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

　　第七章 附 則

　　第三十五條 重度殘疾人是指符合中國殘疾人聯(lián)合會制定的《殘疾人實用評定標(biāo)準(zhǔn)》的下列人員：

　　(一)視力殘疾中的一級盲、二級盲；

　　(二)聽力殘疾中的一級；

　　(三)言語殘疾中的一級；

　　(四)肢體殘疾中的一級；

　　(五)智力殘疾中的一、二級；

　　(六)精神殘疾中的一級。

　　第三十六條 低收入家庭的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按民政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理，按昆明市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十八條 本實施細(xì)則由市勞動和社會保障局、市財政局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十九條 本實施細(xì)則自發(fā)文之日起執(zhí)行。

　　云南省昆明市財政局 云南省昆明市勞動和社會保障局