江蘇省南通市人民政府 　　市政府關于印發(fā)《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》的通知 　　通政發(fā)〔2009〕91號 　　崇川區(qū)、港閘區(qū)人民政府，市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位： 　　現(xiàn)將《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 　　二○○九年十二月十日 　　南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法 　　第一章 總則 　　第一條 為建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求的職工基本醫(yī)療保險制度，切實保障廣大職工的基本醫(yī)療需求，維護廣大職工的合法利益，根據(jù)國家、省有關規(guī)定，結合本市的實際情況，制定本實施辦法。 　　第二條 本辦法適用于南通市市區(qū)(不含通州區(qū)，下同)范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)各類用人單位及其職工的基本醫(yī)療保險與相關管理活動。 　　本辦法所稱用人單位，包括： 　　(一)國有和國有控股企業(yè)、股份有限公司，外商投資企業(yè)，城鎮(zhèn)集體企業(yè)，城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè); 　　(二)國家機關、事業(yè)單位、社會團體; 　　(三)民辦非企業(yè)單位; 　　(四)有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶; 　　(五)其他應參加基本醫(yī)療保險的單位。 　　本辦法所稱職工，包括在職職工、退休人員(含退職人員)和其他參保人員。 　　第三條 沒有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶、個體勞動者、城鎮(zhèn)失業(yè)、自由職業(yè)人員，以及在勞動(人事)代理機構掛靠關系其他城鎮(zhèn)勞動者(以下簡稱“靈活就業(yè)人員”)，可以參加職工基本醫(yī)療保險。 　　第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：堅持醫(yī)療保障水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應;城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;堅持基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔、共同繳納;基本醫(yī)療保險基金實行社會醫(yī)療統(tǒng)籌和個人醫(yī)療賬戶相結合。 　　第五條 市勞動保障行政部門主管城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作，負責編制規(guī)劃、制定政策、組織實施和監(jiān)督檢查。市醫(yī)療保險基金管理中心是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，在市勞動保障行政部門領導下，負責市區(qū)城鎮(zhèn)職工社會基本醫(yī)療保險基金的征集、使用、管理，負責對醫(yī)療保險定點單位實行協(xié)議管理等工作。 　　第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳 　　第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。 　　第七條 在職職工應當按其繳費基數(shù)2%的比例，按月繳納基本醫(yī)療保險費。 　　職工個人的繳費基數(shù)為職工本人上一年度的月平均工資收入。職工本人上一年度月工資收入高于市區(qū)上年度在崗職工月平均工資300%的部分，不計入繳費基數(shù);低于市區(qū)上年度在崗職工月平均工資60%的，以市區(qū)上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。 　　前款所稱職工工資收入是指用人單位直接支付給職工本人的勞動報酬，包括工資、獎金、津貼、補貼和其他工資性收入等。 　　第八條 用人單位應當按其繳費基數(shù)8%的比例，按月繳納基本醫(yī)療保險費。 　　用人單位的繳費基數(shù)為本單位全部職工上年度月工資總額。難以核定工資總額的單位，以上年度市區(qū)在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)。 　　前款所稱工資總額是指用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。 　　第九條 基本醫(yī)療保險費由地稅部門按月征繳。用人單位按照市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定的繳費基數(shù)和規(guī)定的費率向地稅部門足額繳納基本醫(yī)療保險費。職工個人應繳的基本醫(yī)療保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。 　　第十條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，以上年度市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)，按單位和個人的合計費率繳納。 　　第十一條 靈活就業(yè)人員與用人單位建立明確勞動關系的,要按照用人單位參加基本醫(yī)療保險的辦法繳費;其他靈活就業(yè)人員可由勞動(人事)保障事務代理機構代收代繳。 　　靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險費應于參保年度的上一年12月底前一次性繳納。年中參保人員須在參保時一次性繳足當年應繳納的全部費用。靈活就業(yè)人員被單位錄用的，可退還單位繳費之月起至年底預繳的醫(yī)療保險費。 　　第十二條 大病醫(yī)療救助基金主要由參加職工基本醫(yī)療保險的人員共同繳費歸集。參加市區(qū)職工基本醫(yī)療保險的人員，均應參加大病醫(yī)療救助。未參加基本醫(yī)療保險的單位和個人，不單獨辦理大病醫(yī)療救助。 　　第十三條 大病醫(yī)療救助基金的繳費標準為每人每月10元。在職職工大病醫(yī)療救助基金的繳費，由所在單位在繳納基本醫(yī)療保險費的同時，從職工工資中代扣代繳;靈活就業(yè)人員的繳費可由勞動(人事)保障事務代理機構代收代繳;退休人員的繳費由退休養(yǎng)老金發(fā)放單位每月代扣代繳。 　　第十四條 用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止的，應按規(guī)定清償欠繳的基本醫(yī)療保險費;在處置資產(chǎn)時，應為職工和退休人員提取足額的基本醫(yī)療保險費用，繳至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理。提取標準以市區(qū)上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，退休人員按實際繳費年限補足至15年的標準提取，在職職工由勞動保障部門根據(jù)分流人員的不同情況分別確定。退休人員原已補足繳費年限的，不再計提。 　　第十五條 基本醫(yī)療保險費不得減免。用人單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門或稅務機關責令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金?？劾U方式按《江蘇省社會保險費征繳條例》執(zhí)行。 　　第十六條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，行政機關列“經(jīng)費支出”的“社會保障費”支出;事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障費”(從事經(jīng)營活動的列“經(jīng)營支出”);企業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體工商戶等從成本(費用)中列支。 　　第十七條 個人繳納的基本醫(yī)療保險費免征個人所得稅。 　　第十八條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責醫(yī)療保險繳費的申報審核，在規(guī)定的時間內(nèi)向稅務機關提供審核的情況，并負責醫(yī)療保險基金的結算支付和日常管理。 　　稅務機關應當在規(guī)定的時間內(nèi)，向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提供繳費單位和繳費個人的實際繳費情況。 　　第三章 基本醫(yī)療保險基金的管理和使用 　　第十九條 基本醫(yī)療保險基金由個人醫(yī)療賬戶、社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金構成。 　　第二十條 個人醫(yī)療賬戶，根據(jù)不同年齡段，按以下標準劃入： 　　(一)35周歲以下(含35周歲)的在職職工按照核定的本人年度繳費基數(shù)的3.5%劃入; 　　(二)35周歲以上到45周歲(含45周歲)的在職職工按照核定的本人年度繳費基數(shù)的4.5%劃入; 　　(三)45周歲以上的在職職工按照核定的本人年度繳費基數(shù)的5.5%劃入; 　　(四)退休人員按照本人上年度退休養(yǎng)老金總額的6%劃入，建國前參加革命工作的老職工另增加200元。 　　實行退休人員年個人醫(yī)療賬戶最低計入標準：70周歲(含70周歲)以下的退休人員500元，70周歲至75周歲(含75周歲)的退休人員600元，75周歲以上退休人員800元，個人賬戶不足的按該標準劃入。 　　個人醫(yī)療賬戶資金，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每年年初一次性預劃，年末時，根據(jù)單位和個人實際繳費情況予以調整。 　　因用人單位未足額繳費經(jīng)稽核補繳的，按補繳基本醫(yī)療保險費的30%，平均劃入在職職工個人賬戶，其余部分劃入社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金。 　　第二十一條 個人醫(yī)療賬戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人醫(yī)療賬戶的支付范圍主要為： 　　(一)個人醫(yī)療賬戶資金用于支付基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，門診乙類藥品、診療項目的個人自付費用。 　　(二)個人醫(yī)療賬戶歷年結余資金可用于支付住院基本醫(yī)療起付線以下的和起付線以上的由個人按比例負擔的醫(yī)療費用。 　　(三)個人醫(yī)療賬戶歷年結余資金1000元以上的可用于住院乙類藥品、診療項目、服務設施的個人自付費用，以及掛號費、健康體檢等費用。 　　(四)個人醫(yī)療賬戶歷年結余資金3000元以上的部分，可用于支付基本醫(yī)療保險范圍外的藥品、診療項目的醫(yī)療費用，也可用于參加補充醫(yī)療保險，為父母、子女、配偶參加基本醫(yī)療保險繳費等。 　　第二十二條 基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶以外的部分，全部納入社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金。 　　第二十三條 社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金主要用于符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用和住院基本醫(yī)療費用。 　　第二十四條 社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金在一個結算年度內(nèi)支付參保人員的醫(yī)療費用，累計支付限額暫定為4萬元。 　　一個結算年度內(nèi)，既發(fā)生規(guī)定的門診醫(yī)療費用又發(fā)生住院基本醫(yī)療費用的，其醫(yī)療費用合并計算，不超過基本醫(yī)療支付限額。超過限額標準以上的，按大病醫(yī)療救助的規(guī)定結付。 　　第二十五條 參保人員個人醫(yī)療賬戶資金用完后，在一個結算年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定門(急)診醫(yī)療費用，可按下列辦法結付： 　　(一)門診醫(yī)療費用 　　參保人員在簽約的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構刷卡就診發(fā)生的年累計超過600元，超額1至2000元的普通門診費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職職工50%、退休人員70%的比例結付。本辦法實施后，不再辦理糖尿病、高血壓(II、III期)、乙型活動性肝炎慢性病的門診專項。 　　已辦理糖尿病、高血壓(II、III期)、乙型活動性肝炎專項門診的患者，年累計門診專項費用限額在2000元以下;同時患有上列慢性病兩種及兩種以上的，年累計門診專項費用的限額合計在4000元以下，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金根據(jù)其實際發(fā)生費用，按在職職工50%、退休人員70%的比例結付。 　　上述兩項普通門診醫(yī)療費用規(guī)定不重復享受。 　　(二)特殊病門診醫(yī)療 　　1.長期精神病患者累計專項門診醫(yī)療費用限額在2000元以內(nèi),根據(jù)其實際發(fā)生費用,社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職職工50%、退休人員70%的比例結付。 　　2.非住院惡性腫瘤患者門診放、化療年累計專項門診醫(yī)療費用限額在4000元以下，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金根據(jù)其實際發(fā)生費用，按在職職工60%、退休人員80%的比例結付。待遇享受年限5年，5年后因疾病復發(fā)需繼續(xù)治療的須重新辦理鑒定手續(xù)。 　　3.重癥尿毒癥患者透析治療(含腹膜透析)和器官移植患者抗排異治療的專項醫(yī)療費用，在個人自付700元自付段后，參照住院費用分段按比例支付。重癥尿毒癥患者透析治療其年累計門診醫(yī)療費用限額在7萬元以下;器官移植患者抗排異治療其年累計門診醫(yī)療費用限額為：手術后第一年在10萬元以下，第2年在9萬元以下，第3年在7.5萬元以下，第4年及以后在6.5萬元以下。因個體差異費用超限額的須每年由經(jīng)治(手術)醫(yī)學專家確定治療方案，院方確定同意，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定后重新確定限額。 　　第二十六條 參保人員的住院醫(yī)療費用(住院前的留觀費用并入當次住院醫(yī)療費用)，在規(guī)定的起付標準以上至支付限額的，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個人按比例支付，起付標準以內(nèi)的費用由個人自付，支付限額以上的費用，通過大病醫(yī)療救助等途徑解決。 　　(一)起付標準：按照定點醫(yī)療機構的不同等級分檔設置，三級綜合醫(yī)療機構1000元，三級專科醫(yī)療機構800元，二級醫(yī)療機構750元，一級醫(yī)療機構500元，社區(qū)衛(wèi)生服務機構300元。未定等級的其他醫(yī)療機構，根據(jù)醫(yī)療設施和服務水平，分別參照相應等級醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。家庭病床的起付標準為300元。 　　一年內(nèi)多次住院的，從第二次起，按當次入住就診醫(yī)療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算(即：起付標準-起付標準×20%×重復住院次數(shù)=應付費用)，最低不低于200元。長期連續(xù)住院的，起付標準費用每90天計算一次。 　　(二)支付比例：起付標準以上、支付限額以下的住院醫(yī)療費用，按年度累計，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例分段確定、累加計算，參保人員的住院基本醫(yī)療費用1萬元以下，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職和退休人員分別支付85%和90%;1萬元以上至4萬元，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職和退休人員分別支付90%和95%。 　　第二十七條 參保人員在一個結算年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險支付限額以上19萬元以下的住院醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險范圍和支付規(guī)定的，由大病救助基金按比例支付。 　　大病醫(yī)療救助基金支付比例分段確定、累加計算，4萬元—10萬元部分，大病醫(yī)療救助基金支付85%;10萬元—19萬元部分，大病醫(yī)療救助基金支付90%。連續(xù)繳納大病醫(yī)療救助費5年以上的，救助基金支付的比例分別提高到90%和95%。 　　參保人員中斷繳納大病醫(yī)療救助費的，繳費年限重新起算，中斷前后的年限不合并計算。 　　參保人員在享受基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療救助后，一個年度內(nèi)個人按規(guī)定負擔1萬元以上，符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用，大病醫(yī)療救助基金報支30%，最高報支限額為5萬元。 　　超過大病救助基金支付以外的費用，由個人負擔，所在單位可給予適當補助。 　　第二十八條 下列情況的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結付： 　　(一)工傷事故(含職業(yè)病)發(fā)生的醫(yī)療費用; 　　(二)因機動車交通事故發(fā)生的醫(yī)療費用; 　　(三)醫(yī)療事故費用; 　　(四)各類鑒定費用; 　　(五)因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷、自殘和因違反法律法規(guī)行為所發(fā)生的費用; 　　(六)已列入生育保險支付范圍的生育和計劃生育發(fā)生的醫(yī)療費用; 　　(七)參保人員在境外發(fā)生的醫(yī)療費用; 　　(八)參加本統(tǒng)籌地區(qū)以外的社會醫(yī)療保險，已報支的部分費用; 　　(九)其他不符合基本醫(yī)療保險報支范圍的費用。 　　第二十九條 南通市勞動保障行政部門根據(jù)市區(qū)平均工資水平的變動和醫(yī)療保險基金的運行情況，對個人賬戶的支付范圍、社會統(tǒng)籌基金的住院起付標準和支付限額、門診醫(yī)療統(tǒng)籌報支比例、門診特殊病病種范圍、限額標準和基金支付比例作適時調整。 　　第三十條　建立社會醫(yī)療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為當年社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入的3%，歷年社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金結余達到上年度統(tǒng)籌基金支出總額時可不再提取。 　　風險準備金主要用于調整醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇;調劑社會醫(yī)療保險基金收不抵支。 　　第四章 基本醫(yī)療保險待遇享受條件及保險關系管理 　　第三十一條 用人單位及其職工，首次參加基本醫(yī)療保險并繳納基本醫(yī)療保險費的，從辦理手續(xù)的次月起，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇。 　　第三十二條 靈活就業(yè)人員首次參保的連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿一年過渡期后(自辦理參保繳費手續(xù)次月起滿12個月)，享受基本醫(yī)療保險待遇。 　　原已參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，中斷繳費3個月以內(nèi)的，在一次性補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費并續(xù)保后，享受基本醫(yī)療保險待遇;中斷繳費3個月以上一年以內(nèi)的，在一次性補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費并在續(xù)保6個月后，享受基本醫(yī)療保險待遇;中斷繳費一年以上且一次性補繳中斷期間基本醫(yī)療保險費的，在續(xù)保12個月后，享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結付。 　　靈活就業(yè)人員在基本醫(yī)療保險待遇過渡期內(nèi)辦理退休的，從辦理退休手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費的次月起，可按退休人員享受有關基本醫(yī)療保險待遇。 　　第三十三條 參保人員連續(xù)不間斷參加基本醫(yī)療保險至退休，且連續(xù)實際繳費年限不少于15年的，退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。 　　第三十四條 在職人員到達法定退休年齡時不足繳費年限的，由用人單位在辦理退休手續(xù)時按上一年市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù)和單位費率一次性補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費計入社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金。 　　靈活就業(yè)人員參、續(xù)保時，計算到法定退休年齡的連續(xù)實際繳費年限不足的，須在辦理參、續(xù)保手續(xù)時按辦理參、續(xù)保時執(zhí)行的基數(shù)和單位費率一次性補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費。 　　未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休人員參加基本醫(yī)療保險時，應按辦理參保手續(xù)時的市區(qū)在崗職工平均工資為繳費基數(shù)和單位費率，一次性補繳15年的基本醫(yī)療保險費。 　　未按本辦法規(guī)定足額繳納或未足額補繳基本醫(yī)療保險費的退休人員，不享受基本醫(yī)療保險待遇。 　　第三十五條 參加醫(yī)療保險的人員中斷繳費的，從中斷之月起，停止享受除個人醫(yī)療賬戶以外的醫(yī)療保險基金結付的各項待遇。 　　第三十六條 用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員欠繳基本醫(yī)療保險費的，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構從次月起暫停相應參保人員社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付待遇的享受;暫停期間不計算職工繳費年限，用人單位參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位負擔，靈活就業(yè)人員所發(fā)生的醫(yī)療費用由本人負擔。 　　應當繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費的用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員，在足額補繳基本醫(yī)療保險費并交納滯納金后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。單位及其職工、靈活就業(yè)人員補繳基本醫(yī)療保險費后，可以補記繳費年限，但暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費用，社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予結付。 　　第三十七條 參保人員醫(yī)療保險關系變動時，用人單位或本人應在10日內(nèi)到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定辦理有關手續(xù)。 　　(一)參保人員在市區(qū)范圍變動工作的，應及時接續(xù)醫(yī)療保險關系。繳費中斷的，應按上年度市區(qū)在崗職工平均工資、單位與個人合計費率補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療救助基金。補繳的，繳費年限連續(xù)計算，但中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予結付。 　　(二)參保人員調離本市區(qū)的，應按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)，基本醫(yī)療保險卡注銷，個人醫(yī)療賬戶結余資金隨同轉移，無法轉移的一次性發(fā)給本人。 　　(三)外地參保人員調入本市區(qū)的，憑外地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構所提供的個人賬戶結存轉移單、繳費證明等有關材料，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù)。原統(tǒng)籌地區(qū)的繳費基數(shù)和繳費費率低于本市區(qū)對應年度在崗職工平均工資、繳費費率的差額部分，由本人在辦理續(xù)接手續(xù)時一次性補繳(不劃入個人賬戶)，補繳后，其在外地的實際繳費年限方可和在我市區(qū)參加基本醫(yī)療保險的年限合并計算。合并計算的實際繳費年限滿15年，且轉入本市后的實際繳費年限滿5年的，可以享受我市參保退休人員基本醫(yī)療保險待遇。 　　第三十八條 參保退休人員已辦理長期居住外地醫(yī)療手續(xù)的，其個人醫(yī)療賬戶結余資金通過養(yǎng)老保險金社會化發(fā)放渠道或社會保障卡等方式，于次年初發(fā)放給個人。 　　第三十九條 參保人員因死亡或其他原因終止醫(yī)療保險關系的，用人單位或個人應及時到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理注銷手續(xù);死亡人員個人醫(yī)療賬戶的結余資金，可以依法繼承。 　　第五章 定點單位管理和費用的結算 　　第四十條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理制度。參保病人可選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥，也可按規(guī)定在定點零售藥店購藥。除急診和搶救危重病人外，在非定點單位就醫(yī)發(fā)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。 　　第四十一條 勞動保障行政部門應根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競爭的原則，制定醫(yī)療保險定點單位設置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構和連鎖藥店 予以定點。 　　第四十二條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當嚴格執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《南通市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準》等規(guī)定，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的管理規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務質量。參保人員因病情需要使用屬于自費范圍或個人應先負擔部分費用較大的，經(jīng)治醫(yī)師須事先告知并征得就診者或家屬同意。 　　第四十三條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店簽訂服務協(xié)議，嚴格履行各自的責任、權利和義務，規(guī)范醫(yī)療服務行為： 　　(一)人證相符就醫(yī)購藥，嚴格住院標準，不得空掛床、分解住院; 　　(二)嚴格醫(yī)療保險藥品及診療項目分類結算規(guī)定，不得將不屬于醫(yī)療保險基金結付范圍或將應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結付; 　　(三)嚴格執(zhí)行病歷、處方管理規(guī)定，不得提供虛假病歷、處方、病情證明及票據(jù)等資料; 　　(四)就醫(yī)購藥通過社?？ㄋ⒖ńY算，應提供規(guī)范、正常的醫(yī)療保障服務，不得為非定點單位提供醫(yī)療保險劃卡結算，違規(guī)收集留存社會保障卡，虛記醫(yī)療費用; 　　(五)藥品購銷存票據(jù)資料相符，不得提供虛假票據(jù)、資料，以藥易物、以藥易藥，以非法手段返利促銷; 　　(六)合理使用醫(yī)療保險基金，不得騙取、套取醫(yī)療保險基金。 　　第四十四條 市勞動保障行政部門應按省有關規(guī)定制定醫(yī)療保險誠信服務信用等級管理辦法,明確各級定點單位使用相應范圍的醫(yī)療保險基金。 　　市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應根據(jù)定點單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險管理水平和定點服務信譽等，對定點單位實行升降級的動態(tài)等級管理，進行年度考核。同時為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店提供高效、便捷的服務。 　　第四十五條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點單位根據(jù)總量控制、增幅管理、按月預結、年終考核的原則結付基本醫(yī)療費用。 　　定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理辦法、考核辦法、費用結算辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。 　　第四十六條 工作或居住在異地6個月以上的參保人員，應在當?shù)剡x擇1—4所具有醫(yī)療保險定點資格的一級及一級以上醫(yī)療機構(含社區(qū)衛(wèi)生服務機構)和一所定點零售藥店，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案后作為定點醫(yī)療和購藥單位;探親或因公出差患病急診時，應在附近一級及一級以上定點醫(yī)療機構就診。 　　第四十七條 因病情需要轉市外三級或上一級專科醫(yī)療機構就診，應由本市經(jīng)治的三級或?？贫c醫(yī)療機構提出意見，報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準后辦理轉院手續(xù)(危急病人可先轉院，并在轉院后15日內(nèi)補辦手續(xù))。所發(fā)生的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險服務范圍和支付標準的，個人先負擔10%，每次轉外就診，個人負擔不足1000元的按1000元計算，然后由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定審核支付。 　　第四十八條 對因病情需要開設家庭病床的，由各定點醫(yī)療機構進行申報，并辦理有關手續(xù)。家庭病床每療程不得超過2個月。 　　第四十九條 參保人員符合醫(yī)療保險服務范圍和支付標準的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定結算支付。 　　(一)在市區(qū)定點單位刷卡發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于個人醫(yī)療賬戶支付范圍的，由個人醫(yī)療賬戶支付;屬于社會醫(yī)療統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助等基金支付范圍的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點單位按規(guī)定結付。個人醫(yī)療賬戶不足支付的、應由個人負擔的醫(yī)療費用，可通過本人社會保障卡中的個人儲蓄戶劃轉，也可由本人用現(xiàn)金支付。不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，也通過本人社會保障卡由個人儲蓄戶劃轉或由本人用現(xiàn)金支付，并均需記入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。 　　(二)轉市外就診以及異地就醫(yī)、購藥的醫(yī)療費用，由參保人員先行墊付后，憑社會保障卡、病歷資料、費用明細清單和有效票據(jù)等資料到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核報。經(jīng)審核可以報支的醫(yī)療費用，按規(guī)定分別在個人醫(yī)療賬戶、社會醫(yī)療統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助基金中列支。 　　第五十條 基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用以年度為結算單位，當年結算到12月31日止。異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用應在年度內(nèi)至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核報?？缒甓茸≡旱?，起付標準按入院年度的起付標準計算，費用計入出院日所在年度。 　　第六章 法律責任 　　第五十一條 基本醫(yī)療保險費的征收、繳納，包括征繳管理、監(jiān)督檢查和罰則，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《江蘇省社會保險費征繳條例》的有關規(guī)定執(zhí)行。 　　第五十二條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反定點服務協(xié)議，造成醫(yī)療保險基金損失的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)國家、省、市相關政策規(guī)定及服務協(xié)議約定，按情節(jié)輕重責令改正，追回經(jīng)濟損失和違約金，暫停醫(yī)保服務，終止醫(yī)保服務協(xié)議;情節(jié)嚴重的，由勞動保障行政部門取消定點資格，并按有關規(guī)定依法予以處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第五十三條 國家工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守致使醫(yī)療保險基金流失的，或者任何單位和個人截留、擠占、挪用醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門或者地方稅務機關追回流失和被截留、擠占、挪用的資金;有違法所得的，沒收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第五十四條 參保人員騙取、套取醫(yī)療保險基金的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依法追回違規(guī)費用;構成犯罪的，依法追究刑事責任。 　　第五十五條 繳費單位和繳費個人對勞動保障行政部門或者稅務機關的處罰決定不服的，可以依法申請行政復議;對復議決定不服的，可以依法訴訟。 　　附 則 　　第五十六條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。 　　市勞動保障和財政部門應加強對醫(yī)療保險基金收支的監(jiān)督管理。審計部門應定期對市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。 　　基本醫(yī)療保險基金的銀行存款利率按照有關規(guī)定執(zhí)行，利息收入并入醫(yī)療保險基金。 　　第五十七條 通州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫按原規(guī)定執(zhí)行，條件成熟后可逐步與本辦法接軌。 　　外商投資企業(yè)的外籍人員及國家另有規(guī)定的人員不適用本辦法。 　　第五十八條 本辦法自2010年4月1日起施行，2000年《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》、《南通市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療救助暫行辦法》(通政發(fā)〔2000〕93號)廢止，本市市區(qū)原有規(guī)定與本辦法不一致的，一律停止執(zhí)行。