九府廳發(fā)[2007]50號 九江市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《九江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》的通知 各縣(市、區(qū))人民政府，廬山管理局，九江、共青開發(fā)區(qū)管委會，云居山—柘林湖風(fēng)景名勝區(qū)管委會，市政府各部門： ? 《九江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2007年6月4日市政府例會研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，望結(jié)合實際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 二OO七年六月四日 九江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法 第一章 總 則 　　 第一條 為落實省政府民生工程，推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療，逐步實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障，根據(jù)《江西省推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》（贛府廳發(fā)〔2007〕31號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。 ?　　第二條 本辦法覆蓋范圍適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（職工基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、困難企業(yè)職工醫(yī)療保險）的城鎮(zhèn)居民和學(xué)生、少年兒童（以下簡稱未成年人）。 ?　　第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險必須堅持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與各方承受能力相適應(yīng)的原則；堅持自愿參加，以個人和家庭繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助的原則；堅持重點保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，門診費(fèi)用適當(dāng)補(bǔ)助的原則；堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅持各類醫(yī)療保障政策相銜接的原則。 ?　　第四條 全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一政策、分級管理，原則上以縣（市、區(qū)、山）為單位統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民以戶口所在地、大中專院校和中小學(xué)校在校學(xué)生以校址所在地實行屬地管理。 　　第二章 基金籌集和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 　　 第五條 凡符合參保對象的城鎮(zhèn)居民，以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，大中專院校和中小學(xué)學(xué)生以集體戶為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 ?　　第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由下列各項組成： ?　　（一）個人繳納的基金； ?　?。ǘ┗鸬睦⑹杖牒驮鲋凳杖?； ?　　（三）財政補(bǔ)助和社會救助資金。 ?　　第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照家庭（個人）繳費(fèi)為主、政府適當(dāng)補(bǔ)助和其他資金渠道相結(jié)合的原則籌集。財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按成年人150元、未成年人50元的40%進(jìn)行補(bǔ)助，由省、市、縣三級財政按7：1：2（其中：國定貧困縣按8：0：2）的比例負(fù)擔(dān)。 ?　?。ㄒ唬┏赡耆死U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為： ?　　參保人員每人每年繳費(fèi)180元，其中：財政每人每年補(bǔ)助60元，個人每年繳費(fèi)120元。 ?　?。ǘ┑捅Ｈ藛T繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為： ?　　享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障人員（即低保人員），成年人財政每人每年補(bǔ)助150元。超出部分（30元/年·人），大病統(tǒng)籌保險20元/年·人，可在城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療救助資金中給予資助，人均年最高資助額不超過50元；未成年人財政每人每年補(bǔ)助50元。 ?　　（三）未成年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為： ?　　各大中專院校、技工學(xué)校和各類職業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校的在校學(xué)生以及學(xué)齡前兒童，其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，其中：財政每人每年補(bǔ)助20元，個人每年繳納30元。 ?　?。ㄋ模├U費(fèi)年限按繳費(fèi)年度計算，一個醫(yī)保年度結(jié)束前一個月繳清下一年度的參保費(fèi)用。 ?　　已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的（含未成年人），可同時參加大病統(tǒng)籌保險，每人每年繳納20元，全部由個人繳納。 ?　　第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動和社會保障行政部門會同有關(guān)部門提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)。 　　第三章 保險待遇 　　 第九條 城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)后次月起，可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費(fèi)3個月以上再次參保的，自再次參保繳費(fèi)之日起6個月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用自理。 ?　　第十條 成年人基本醫(yī)療保險待遇。 ?　　（一）門診家庭補(bǔ)償金。參保人員設(shè)立每人每年27元的家庭門診補(bǔ)償金，用于參保人員門診補(bǔ)助。參保人員在醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時，所發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，40%由參保居民家庭門診補(bǔ)償金支付，個人自付60%，家庭門診補(bǔ)償金不足支付時，由參保人員全額自付。參保人員家庭門診補(bǔ)償金的本金和利息歸參保個人所有，結(jié)余滾存使用。門診家庭補(bǔ)償金積存資金不得充抵下一年度參保繳費(fèi)，也不得返還現(xiàn)金。 ?　?。ǘ┙y(tǒng)籌基金。劃入門診家庭補(bǔ)償金后的其余部分為統(tǒng)籌基金，即每人每年153元。統(tǒng)籌基金用于參保人員住院和特殊病種所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出。 ?　　參保人員因病情需住院治療時，所發(fā)生符合醫(yī)保規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用： ?　　1、首先由參保個人負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為三級醫(yī)院550元，二級醫(yī)院350元，一級醫(yī)院（含以下）120元。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次及二次以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為三級醫(yī)院450元，二級醫(yī)院250元，一級醫(yī)院（含以下）20元。 ?　　2、超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例“分段計算，累加支付”： ?　　超起付標(biāo)準(zhǔn)——5000元，統(tǒng)籌基金支付30%； ?　　5001元——10000元，統(tǒng)籌基金支付40%； ?　　10001元——20000元，統(tǒng)籌基金支付50%。 ?　　20001元以上，進(jìn)入大病統(tǒng)籌保險，由大病統(tǒng)籌保險按照“分段計算、累加支付”，具體支付比例為： ???? ?　　成年人大病統(tǒng)籌保險最高支付限額為50000元。 ?　　3、經(jīng)鑒定為特殊病種（九種慢性病）的參保人員，治療慢性病的門診費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金根據(jù)不同類別的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別按不同門診補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)和可補(bǔ)助比例進(jìn)行支付。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例補(bǔ)助，具體為： ?　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 起付標(biāo)準(zhǔn) 補(bǔ)助比例 ?　　三級醫(yī)院 600元 20% ?　　二級醫(yī)院 500元 40% ?　　一級醫(yī)院（含以下） 100元 50% ?　　一個醫(yī)保年度內(nèi)一名參保對象累計發(fā)生的單個特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為800元，多個特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用累計最高支付限額為1000元。 ?　　第十一條 未成年人醫(yī)療保險待遇。 ?　?。ㄒ唬┳≡横t(yī)療費(fèi)在規(guī)定范圍內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元。按下列比例“分段計算，累加支付”。具體標(biāo)準(zhǔn)為： ?　　超起付標(biāo)準(zhǔn)——5000元部分，基金支付50%； ?　　5001元——10000元，基金支付55%； ?　　10001元——20000元，基金支付60%； ?　　20001元以上——最高限額，基金支付65%。 ?　　（二）一個醫(yī)保年度內(nèi)，因疾病住院醫(yī)療費(fèi)累計最高支付限額為30000元。 ?　　一個醫(yī)保年度醫(yī)療費(fèi)用超出基本醫(yī)療保險最高支付限額30000元，進(jìn)入大病統(tǒng)籌保險，由大病統(tǒng)籌保險按照“分段計算、累加支付”，具體支付比例為： ???未成年人大病統(tǒng)籌保險最高支付限額為50000元。 ?　?。ㄈW(xué)生在校內(nèi)發(fā)生的意外傷害，因自身責(zé)任由自己承擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)，在規(guī)定范圍內(nèi)按80%的比例報銷，年度內(nèi)最高累計支付限額為3000元。 ?　?。ㄋ模┮蚣膊』驔]有第三方責(zé)任的意外事故死亡者，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元，死亡補(bǔ)償金由法定受益人領(lǐng)取。 ?　　第十二條 建立風(fēng)險基金。風(fēng)險基金由各縣（市、區(qū)、山）每年從籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額中按3%的比例逐年提取，規(guī)模保持在基金總額的10%，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后，不再繼續(xù)提取。 ?　　第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。參保居民就醫(yī)時應(yīng)首先在所轄街道（社區(qū)）的定點衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)診治（突發(fā)疾病搶救除外），需要轉(zhuǎn)診時，可由下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，在經(jīng)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，病情相對穩(wěn)定后，也可轉(zhuǎn)回下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。因病情需要轉(zhuǎn)往南昌、北京、上海、武漢、南京、廣州醫(yī)院診治的，需到市、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，其所發(fā)生在規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)需個人先自付15%后，再按本辦法第十條或第十一條規(guī)定結(jié)算。 ?　　第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目標(biāo)準(zhǔn)管理（在省廳新標(biāo)準(zhǔn)未出臺之前，暫按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行），未成年人用藥范圍另行制定。 　第四章 管理與獎懲 　 第十五條 各縣（市、區(qū)、山）應(yīng)按方便居民就近參保的原則，確定參保登記工作機(jī)構(gòu)。參保繳費(fèi)時，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具省財政廳統(tǒng)一負(fù)印制的專用收據(jù)，并及時發(fā)放《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證（卡）》。 ?　　第十六條 加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨(dú)列帳、?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占、挪用。 ?　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的具體收支、使用情況，保證城鎮(zhèn)居民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利。各縣（市、區(qū)、山）人民政府可根據(jù)本地實際，成立由政府部門和參加醫(yī)療保障的城鎮(zhèn)居民代表共同組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，定期檢查，監(jiān)督基金使用和管理情況。審計部門要定期對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行專項審計并公開審計結(jié)果。 ?　　第十七條 各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并報同級勞動保障行政部門和衛(wèi)生部門備案。 ?　　第十八條 加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。各縣（市、區(qū)、山）政府要切實加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和街道社區(qū)勞動保障工作平臺建設(shè)，以適應(yīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險需要，要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必需的工作經(jīng)費(fèi)和專項經(jīng)費(fèi)，并列入同級財政年度預(yù)算。 ?　　第十九條 九江市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作考核。對工作中做出突出成績的單位和個人，給予表彰和獎勵。對貪污、挪用統(tǒng)籌基金和弄虛作假的有關(guān)責(zé)任人員要依法依規(guī)，嚴(yán)肅處理。 ?　　第二十條 市及各縣（市、區(qū)、山）勞動保障行政部門要制定對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核管理辦法，并加強(qiáng)對各醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核監(jiān)督管理。 第五章 組織領(lǐng)導(dǎo) 　　第二十一條 市（縣、市、區(qū)、山）成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由市（縣、市、區(qū)、山）政府分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，副組長由同級勞動保障、財政部門主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員單位為同級衛(wèi)生、教育、民政、審計、公安、食品藥品監(jiān)督管理局等部門。領(lǐng)導(dǎo)小組主要負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)、政策審定、組織協(xié)調(diào)、基金監(jiān)管等工作。 ?　　領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在勞動保障行政部門，分管局長任辦公室主任。其主要職責(zé)是： ?　?。ㄒ唬M訂城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法或?qū)嵤┘?xì)則，編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃； ?　?。ǘ┴?fù)責(zé)處理參保對象的查詢與投訴，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進(jìn)行調(diào)研、考核，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組報告工作； ?　?。ㄈ┴?fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳、咨詢和培訓(xùn)等工作。 ?　　第二十二條 各成員單位主要職責(zé)： ?　?。ㄒ唬└骷墑趧颖Ｕ闲姓块T為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的組織實施和基金監(jiān)管；會同財政部門對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預(yù)、決算進(jìn)行審核，報人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行；負(fù)責(zé)組織確定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，落實醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會公布；規(guī)范完善街道勞動保障事務(wù)所建設(shè)，充分發(fā)揮街道勞動保障事務(wù)所辦理參保登記、代收代繳保險基金等作用。 　?　各級醫(yī)保局為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)管理工作；負(fù)責(zé)對街道勞動保障事務(wù)所業(yè)務(wù)指導(dǎo)；編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的預(yù)、決算報告；負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基金的使用和管理；負(fù)責(zé)對參保對象資格的審查和參保信息的計算機(jī)錄入、管理。 ?　?。ǘ└骷壺斦块T負(fù)責(zé)省、市、縣（區(qū)）三級補(bǔ)助資金的籌集和撥付；設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專戶，加強(qiáng)基金監(jiān)管。 ?　?。ㄈ└骷墝徲嫴块T要定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。 ?　?。ㄋ模└骷壭l(wèi)生部門要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點的合理布局，加大對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，落實特殊群體醫(yī)療收費(fèi)優(yōu)惠減免政策。為城鎮(zhèn)居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。 ?　?。ㄎ澹└骷壥称匪幤繁O(jiān)督部門要加強(qiáng)對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管。 ?　　（六）各級教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生參保宣傳，協(xié)助做好參保登記和醫(yī)療保險費(fèi)的代收代繳工作。 ?　　（七）各級公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定工作。 ?　?。ò耍└骷壝裾块T協(xié)助做好低保人員身份認(rèn)定和資助資金的落實。 ?　?。ň牛┥鐓^(qū)居委會負(fù)責(zé)協(xié)助街道勞動保障事務(wù)所宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，督促居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。 ?　　各部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。 第六章 附 則 ?　　第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫不定點零售藥店。 ?　　第二十四條 各縣（市、縣、山）可依據(jù)本辦法及當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定實施細(xì)則，其覆蓋范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理等制度應(yīng)與本辦法一致。 ?　　第二十五條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。 ?　　第二十六條 本辦法自頒布之日起施行。