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寧波
工傷認(rèn)定申請書
1、 工傷認(rèn)定申請表
申請人：工種或工作崗位參與時(shí)間
事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因診斷時(shí)間
受傷地區(qū)職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病
0.05危險(xiǎn)崗位接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
傷害過程簡述（可附）年/月/日
用人單位意見：經(jīng)辦人簽名
（公章）年/月日
社會保險(xiǎn)行政部門審核材料及受理意見：辦事人簽名：年/月天
0.05負(fù)責(zé)人簽名：
年（公章）備注：
填寫說明：1。用筆或s填寫
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